股骨颈空心螺钉髓内固定与重建钢板治疗成人锁骨骨折的疗效

饶义康，饶放萍，钟 娟，高 勇，胡华平，欧阳少明

（1.萍乡市第二人民医院骨科；2.萍乡市人民医院急诊科，江西 萍乡 337000）

锁骨骨折是一种最常见的骨折，占全身骨折的5%～10%，在肩部损伤中占35%～45%[1]。锁骨骨折有手术治疗及非手术治疗2 种方式。手术治疗成人锁骨骨折在骨折愈合率、畸形愈合率、患者满意度、神经刺激症状方面均优于非手术治疗，而在残余痛、关节活动障碍、再骨折方面二者比较差异无统计学意义[2]。手术治疗的方法主要包括钢板螺钉、记忆合金环抱器、克氏针等。钢板螺钉及记忆合金环抱器固定简单可靠，但存在对骨折断端的广泛剥离，破坏骨折端的血运，增加骨折不愈合的发生概率，并且可能发生内固定物断裂及取出内固定物再骨折等并发症[3]。克氏针由于其费用低廉，简单易行，在早期曾经有过广泛的使用，但因其固定的稳定性差，易松动、易刺穿皮肤甚至滑脱刺入肺部等而逐渐被淘汰[4]，目前仅少量用于儿童患者中。锁骨呈“S”型，中外段并没有实质上的髓腔，但仍为管状骨，而髓内固定相对于髓外固定管状骨有着明显的力学优势[5]。本研究采用股骨颈空心螺钉尝试治疗锁骨骨折患者40 例，并通过与钢板治疗进行比较，积累了一定的治疗经验，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2008 年2 月至2012 年12 月在萍乡市第二人民医院住院治疗的锁骨骨折患者80 例，按随机数字表法分为2 组，每组40 例。股骨颈空心螺钉组：男25 例，女15 例，年龄20～69 岁，平均34.2 岁。致伤原因：摔伤12 例，车祸伤20 例，高处坠落伤5例，重物压伤3 例。按Craig 分型：A 型18 例，Ⅱ-Ⅱ型22 例。钢板组：男26 例，女14 例，年龄22～65岁，平均35.6 岁。致伤原因：摔伤14 例，车祸伤20例，高处坠落伤4 例，重物压伤2 例。按Craig 分型：A 型17 例，Ⅱ-Ⅱ型20 例；Ⅱ-Ⅴ型3 例。2 组患者性别、年龄、致伤原因及骨折分型等方面比较差异均无统计学意义（均P＜0.05）。

1.2 治疗方法

股骨颈空心螺钉组：行臂丛麻醉成功后，患者呈仰卧位，患侧肩部垫高并保持与床边形成30°夹角，患侧肩部稍突出于手术床边，常规消毒铺巾，并贴切口保护膜。以骨折端为中心，沿锁骨走向切开皮肤、皮下组织，切口长度为4～5 cm，剥离并显露骨折端，碎骨片不游离，放置备用。使用柯克钳将骨折远端提起，使用保护套筒尽可能插入锁骨骨折远端髓腔1 cm 左右，将股骨颈空心螺钉导针插入保护套筒内，逆行从肩峰部中心点穿出，期间尽可能地保证导针在骨折远端髓腔内能形成有效长度。在导针穿出的部位做1 cm 左右的切口，将直径5 mm 空心钻头逆向沿导针扩大髓腔，选直径6.5 mm 空心丝攻逆行攻丝。同样方法处理骨折近端，但导针以不穿透骨折近端前缘骨皮质为限。直视下复位骨折端，并将导针通过骨折端进入远端髓腔。测深并根据测量长度选择长短合适的股骨颈空心螺钉沿导针旋入，直视下通过骨折端到达骨折近端，期间可将放置的碎骨片回纳，并加压固定，必要时使用可吸收线缝合。旋入过程中全程使用复位钳对抗螺钉旋转及保持骨折端复位；空心螺钉螺帽尽可能地旋入肩峰部锁骨皮质，以增加固定稳定性及减少皮下占位。冲洗后逐层关闭切口，不放置引流管。

钢板组：臂丛麻醉成功后，患者取仰卧位，患侧肩部稍垫高，常规消毒铺巾、贴切口保护膜。以骨折端为中心，沿锁骨走向切开皮肤、皮下组织，切口长度为10～14 cm，剥离并显露骨折端，直视下复位，并将预弯后的钢板置于锁骨上方，并以骨折端为中心依次钻孔、测深、攻丝，拧入相应长度的螺钉，保证骨折远、近端至少各有6 层皮质骨固定。将碎骨片复位，以螺钉固定。冲洗后，常规缝合包扎。

1.3 术后处理

2 组术后常规使用抗生素预防感染24～72 h。术后第1 天可开始轻微的耸肩活动，但前臂需悬吊固定。术后第3 天，切口疼痛缓解后，开始肩关节不负重功能训练，逐渐增加肩关节外展活动范围，尽可能在术后3 周左右使肩关节外展达到或超过90°。

1.4 观察指标

观察记录手术切口长度、手术时间、术中出血量、骨折愈合时间及并发症发生情况。术后第2 天第1 次摄肩关节正位片，并依此为参照；术后3、6、12 周定期摄片复查，之后根据骨折愈合情况每4～5周定期摄片复查。术后1 年确认骨折愈合后行Neer肩关节功能评分[6]。

1.5 统计学方法

2 结果

2 组患者均完成手术，股骨颈空心螺钉组1 例患者术中发生劈裂，临时更改为钢板固定。股骨颈空心螺钉组手术时间、术中出血量及骨折愈合时间均低于钢板组（P＜0.01 或P＜0.05）。见表1。2 组患者术后均获13～24 个月、平均16 个月的随访。术后1年行Neer 肩关节功能评分，股骨颈空心螺钉组为84～100 分，平均（95.8±4.2）分；钢板组为83～100 分，平均（94.6±5.4）分，2 组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。骨折愈合后，股骨颈空心螺钉组大多数患者在门诊行局部麻醉下取出内固定物，钢板组大多数住院行臂丛麻醉下取出内固定物。

表1 2 组患者手术时间、术中出血量、骨折愈合时间及Neer 评分的比较

表1 2 组患者手术时间、术中出血量、骨折愈合时间及Neer 评分的比较

股骨颈空心螺钉组术后2 周出现螺钉轻度退钉及骨折端旋转2 例，予以继续悬吊制动3～4 周后骨折愈合，未发生感染、皮肤坏死、螺钉断裂及骨折不愈合病例。钢板组出现切口麻木3 例，术后4 周出现钢板断裂1 例（因患者无痛后功能锻练过于激进所致），因骨折端已有纤维连接形成，对位对线尚可，予以患肢悬吊固定8 周后骨折愈合，未出现感染、皮肤坏死病例。

3 讨论

3.1 锁骨骨折使用股骨颈空心螺钉固定的解剖学基础

锁骨呈“S”型，全长约15 cm，其中锁骨中段直线长度约12 cm，锁骨形状不规则，矢状面直径小于冠状面直径；矢状面直径男性平均1.1 cm，女性平均0.9 cm；空心螺钉在锁骨肩峰部出口处厚度为0.9～1.0 cm，理论上锁骨有足够空间满足直径6.5 mm（柄部直径4.5 mm）、长度为85～100 mm 的股骨颈空心螺钉的进入，并达到坚强有效的髓内固定[7]。

3.2 股骨颈空心螺钉固定与传统钢板固定的比较

通过比较2 组患者治疗中的各项指标（手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、Neer 评分）发现，锁骨骨折采用股骨颈空心螺钉固定具有明显的优势。1）股骨颈空心螺钉固定切口仅需要暴露骨折端，损伤及出血量较少。钢板固定需要做钢板等长切口（笔者曾经有1 例患者锁骨中段大段碎骨块游离，采用11 孔重建钢板固定，切口长达14 cm），骨膜剥离致钢板等长范围，术后切口常常感觉麻木。而股骨颈空心螺钉固定切口小，剥离范围较小，对骨折的血运破坏较少，能够缩短骨折愈合时间，这一点在本研究中有所体现。2）股骨颈空心螺钉固定牢靠，不易断裂，取出方便。髓内固定相对于髓外固定管状骨有着明显的力学优势[5]。有试验表明，直径3.5～4.5 mm 空心螺钉固定的锁骨即可达到正常锁骨弯曲强度及弯曲刚度[8]。而笔者采用的股骨颈空心螺钉直径达到6.5 mm，正常活动情况下，几乎无断裂的可能。目前股骨颈空心螺钉均为双头加压螺钉，尾部螺纹能完全拧入锁骨皮质，不易拔出，且对皮肤无明显刺激。3）股骨颈空心螺钉固定费用低廉，取出简单[9]。传统普通重建钢板在锁骨处由于缺乏足够的软组织覆盖，术后会出现患处隆起，患者常常感觉异常，从而要求取出。而钢板的取出基本上需要再次住院治疗，不如股骨颈空心螺钉在门诊局部麻醉下即可完成。且单枚股骨颈空心螺钉的费用不及同厂家钢板价格的1/3，可大幅度地减轻患者负担。另外，空心螺钉取出后不会遗留因大量螺钉取出后的骨质缺损所造成的应力集中点，术后不易再骨折。

3.3 注意事项

掌握股骨颈空心螺钉固定应注意以下几点：1）拧入空心螺钉前需攻丝，否者将造成锁骨劈裂；攻丝及旋入空心螺钉的过程中，全程需要使用复位钳维持对抗扭力，以免锁骨联动造成相邻关节韧带损伤。2）螺钉复位过程中，及时将碎骨片归位，并形成嵌顿，即可固定碎骨块，同时碎骨块能够保证锁骨的长度。3）术前需要在PACS 工作站中确认髓腔直径，确保能够选用髓内固定；对髓腔较小的女性患者，可采用6.0 mm 空心螺钉。4）如锁骨近端遗留完整髓腔＜1 cm，不能形成有效固定，必须采用钢板固定。

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