脑脊液置换与尼莫地平防治动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的疗效

饶克成 吴 艺 高 飞

1）河南南阳市第二人民医院神经外科 南阳 473012 2）南阳医专一附院 南阳 473000

迟发型脑血管痉挛（delayed cerebral vasospasm，DCVS）是动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）患者最常见的并发症之一，易引起迟发型缺血性不可逆性脑损伤，可导致继发性脑梗死等并发症的发生［1］。我院2012-01—2013-12收治的79例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，观察脑脊液置换联合尼莫地平对动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的防治效果，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取我院2012-01—2013-12收治的79例颅内前循环动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血患者为研究对象，且经我院伦理委员会批准，患者或其家属知情同意。SAH的诊断符合第4次全国脑血管病学术会议制定的关于蛛网膜下腔出血的诊断标准［2］。所有患者术前均行DSA 确诊为颅内动脉瘤。入组标准：（1）经头颅CT 或MRI确诊为动脉瘤性蛛网膜下腔出血；（2）发病6h内入院，且入院后3d内均行动脉瘤夹闭术；（3）无其他脏器严重功能不全及严重呼吸系统疾病。按随机数字表法分为2组，观察组44例，男24例，女20例；平均年龄（56．8±6．8）岁；入院Hunt-HessⅠ级9例，Ⅱ级27例，Ⅲ级5例，Ⅳ级3例；动脉瘤部位：ACA 20例，MCA 5例，ICA 16例，VA 3例。观察组25例，男19例，女16例；平均年龄（55．8±6．2）岁；入院Hunt-Hess Ⅰ级7例，Ⅱ级22例，Ⅲ级4例，Ⅳ级2例；动脉瘤部位：ACA 12例，MCA 8例，ICA 13例，VA 2例。2组在年龄、性别、入院Hunt-Hess分级、动脉瘤部位等方面差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 对照组患者在动脉瘤破裂出血后3d内行动脉瘤夹闭术，夹闭载瘤动脉瘤后，用罂粟碱棉片湿敷，保证患者绝对卧床休息，并给予降颅压，纠正水电解质平衡，保护脑细胞，监测体温、血压、心电，应用抗生素等常规治疗。观察组患者在常规处理的基础上行脑脊液置换术，患者取仰卧位，局麻状态下取腰3～4间隙穿刺，缓慢释放脑脊液4～6 mL后注入等量生理盐水，5min重复1次，脑脊液置换总量20～50mL。依据患者脑脊液压力的变化，也可采取不等量置换，最后1次需注入5 mg 地塞米松。脑脊液置换隔天进行1次，6次一疗程。同时，术后以0．5mg／h的速度持续静脉泵入尼莫地平，2h后增加至1．0mg／h，最大不超过2．0mg／h，连续治疗10～14d，待患者病情稳定后改为口服尼莫地平，60mg／次，3次／d，连用7d。

1．3 观察指标 观察2组患者迟发型脑血管痉挛（DCVS）和继发性脑梗死的发生率，并对比临床疗效，采用经颅彩色多普勒（TCD）检测大脑中动脉（MCA）平均血流速度。

1．4 疗效评定标准 （1）显效：患者临床症状、体征消失，且无明显后遗症；大脑中动脉血流速度下降＞20%；（2）有效：患者临床症状、体征基本消失，肌力提升2～3级，生活均可自理；大脑中动脉血流速度下降＞10%；（3）无效：患者临床症状、体征无改善，甚至加重；大脑中动脉血流速度下降＜10%［3］。总有效率＝（显效＋有效）／总例数×100%。

1．5 统计学处理 应用SPSS 14．0统计学软件，计量资料以（±s）表示，组间均数的比较行t检验，计数资料以率（%）表示，组间率的比较行卡方检验，P＜0．05 为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 临床疗效 观察组总有效率明显高于对照组（χ2＝7．16，P＜0．01），见表1。

表1 2组疗效比较 ［n（%）］

2．2 并发症发生情况 观察组DCVS和继发性脑梗死等并发症的发生率明显低于对照组（χ2＝16．72，P＜0．01）。见表2。

表2 2组并发症发生情况比较 ［n（%）］

2．3 MCA 平均血流速度 2组治疗前MCA 平均血流速度比较，差异无统计学意义（P＞0．05），治疗后均显著降低（P＜0．05）；2组治疗后MCA 平均血流速度比较差异有统计学意义（P＜0．05）。见表3。

表3 2组MCA 平均血流速度比较 （±s，cm／s）

表3 2组MCA 平均血流速度比较 （±s，cm／s）

组别 n MCA 平均血流速度入院时 治疗后对照组35 146．2±18．8 120．8±16．2观察组44 145．6±20．0 96．4±12．1

3 讨论

蛛网膜下腔出血是一种常见的脑血管疾病，以患者出现脑血管痉挛对机体造成损伤为主要危害。迟发性脑血管痉挛常发生于出血后第3～5d，5～14d为发病的高峰期，2～4周逐渐减少［4］。研究报道称其发生率为17%～40%。蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛主要表现为颅内压增高，脑血流量与脑灌注压降低，造成机体脑组织严重损伤，导致中枢神经系统功能丧失，甚至引起死亡。可能发生机制如下：（1）血液成分因素。动物模型中，蛛网膜下腔积血量与脑血管痉挛的严重程度密切相关，而清除动物模型中蛛网膜下腔积血能显著减少脑血管痉挛的发生［5］。蛛网膜下腔积血中红细胞膜裂解释放出大量血红蛋白（Hb），可通过血脑屏障进入脑脊液，导致脑脊液中游离的Hb浓度急剧增高；血小板也被激活，并释放出大量强血管收缩物质，如小板源性生长因子、血栓烷A2及5-羟色胺等，引起细胞膜去极化，使细胞内Ca2＋浓度增高，促使Ca2＋通道开放，进一步引起Ca2＋内流，增加肌细胞对Ca2＋的敏感性，从而引起脑血管收缩；血液中大量的凝血酶原激被活为凝血酶，动物实验证实，TM 及其受体PAR-1激动剂可引起SAH 动物模型脑血管强烈而持久的收缩［6］；蛛网膜下腔出血患者血管壁ATl受体表达上调，血管紧张素Ⅱ通过激活其受体AT1可引起血管收缩。（2）血管源性活性物质因素。蛛网膜下腔出血后舒血管物质，如N0及前列环素（PGI2）合成及释放减少，而缩血管物质，如内皮素-1（ET-1）合成增多，促使血管及周围组织释放的血管紧张素-1增多，促进了脑血管痉挛的发生与进展。（3）自由基因素。蛛网膜下腔出血FR 的生成显著增加，FR 清除机制受到抑制，实验研究证实，通过抑制活性氧自由基产生从而减弱了SAH 模型产生的脑血管痉挛。（4）免疫炎性因子因素。研究报道，IL-1、IL-6、TNF-α等免疫炎性因子均参与了脑血管痉挛的病理生理过程。

尼莫地平易通过血脑屏障，选择性作用于脑血管及脑组织，改善脑血管微循环。同时，其具有神经功能保护作用，可减少继发性脑梗死的损害。脑脊液置换术清除了SAH 患者蛛网膜下腔的部分血液，降低了颅内压，同时清除了红细胞裂解的代谢产物及血管活性物质，使其对脑膜的刺激减轻，防止脑血管痉挛的发生。因此，脑脊液置换联合尼莫地平可降低动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者并发症的发生率，降低大脑中动脉平均血流速度，从而减少或避免脑血管痉挛的发生，有效改善了患者的预后。

［1］韩树生．脑脊液置换疗法治疗蛛网膜下腔出血并发脑血管痉挛的临床分析［J］．宁夏医科大学学报，2013，35（10）：1 155-1 157．

［2］中华医学会．各类脑血管病分类与诊断要点［J］．中华神经科杂志，1996，29（6）：60-61．

［3］董宇峰，麻晓融，高麟，等．脑脊液置换联合尼莫地平治疗创伤性蛛网膜下腔出血的体会［J］．中国临床神经外科杂志，2011，16（8）：491-492．

［4］冯伟坚，陈汉明，夏俊标．脑脊液置换联合尼莫地平治疗70例外伤性蛛网膜下腔出血的疗效［J］．中国实用神经疾病杂志，2013，16（23）：26-28．

［5］Ibrahim GM，Vachhrajani S，Ilodigwe D，et al．Method of aneurysm treatment does not affect clot clearance after aneurismal subarachnoid hemorrhage［J］．Neurosurgery，2012，70（1）：102-109．

［6］Kameda K，Kikkawa Y，Hirano M，et al．Combined argatroban and anti-oxidative agents prevents increased vascular contractility to thrombin and other ligands after subarachnoid haemorrhage［J］．Br J Pharmacol，2012，165（1）：106-119．