侧隐窝联合皮内给予复方倍他米松对老年人腰骶段带状疱疹后神经痛的疗效

王淑萍，王 静

河南省人民医院疼痛科郑州450003

#通讯作者，女，1982年9月生，硕士，主治医师，研究方向:疼痛性疾病的基础及临床，E-mail:wjsweet_2007@126.com

带状疱疹后神经痛为发生于急性带状疱疹消退后真皮细胞重建修复时的一种疼痛，是带状疱疹最常见的后遗症［1］，多发于老年患者［2］。带状疱疹后神经痛发生于带状疱疹后的典型节段分布区内，同时伴发痛觉过敏和痛超敏［3］。复方倍他米松是二丙酸倍他米松和倍他米松磷酸酯二钠的复方制剂，起效快、维持时间长，具有强效的抗炎作用。2010年7月至2013年7月，河南省人民医院疼痛科分别采用不同途径给予复方倍他米松以及相应药物对82例病程在0.5 a 以内的腰骶段带状疱疹后神经痛患者进行治疗，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 82例腰骶段带状疱疹后神经痛患者，其中男42例，女40例，年龄58～95(74.8±9.2)岁，体重56～90(73.8±8.4)kg;76例无明显诱因下出现腰骶段带状疱疹，4例感冒后出现带状疱疹，2例劳累后出现;52例合并有高血压或冠心病，13例合并有糖尿病，3例同时合并有高血压、冠心病及糖尿病，4例有肿瘤病史，1例有结核病史，1例有艾滋病病史，2例有肝炎病史。已经接受过椎管内或皮内注射治疗的患者未列入该研究。将82例患者采用随机数字表法分为4组:A组，侧隐窝治疗组(n=18);B组，皮内治疗组(n =21);C组，侧隐窝联合皮内治疗组(n=24);D组，对照组(n=19)。

1.2 治疗方法 所有患者入院后均给予盐酸曲马多(奇曼丁，北京萌蒂制药有限公司)100 mg/d 以及加巴喷丁(迭力，江苏恩华药业集团有限公司)900 mg/d。为保证患者的用药安全，加巴喷丁采用逐日加量法:第1 天总剂量300 mg，第2 天总剂量600 mg，第3 天以后维持900 mg/d。镇痛液的配置:9 g/L氯化钠注射液(四川科伦药业股份有限公司)7 mL 加5 g/L 盐酸利多卡因(上海福达制药有限公司)3 mL 加复方倍他米松(得宝松，比利时先灵葆雅公司)1 mL。侧隐窝神经阻滞方法:患者取俯卧位，下腹垫枕，使腰椎生理前凸变浅，于C 臂下确定小关节内侧缘，以此为穿刺点。10 g/L 盐酸利多卡因局麻穿刺点，用一次性麻醉针(7 号，江苏省华星医疗器械实业有限公司)由穿刺点稍向外倾斜5°～10°进针，进针3.5～5.0 cm 遇到骨质，即为关节突，稍退针后垂直进针，遇到黄韧带时边加压边进针，一旦阻力消失，针尖便进入侧隐窝，造影证实针尖在侧隐窝，并行局麻试验，进一步确认针尖位置无误后，注入镇痛液11 mL。皮内注射:用一次性无菌注射针(25 号，江阴市医疗器械有限公司)在带状疱疹区域行皮内注射，每个皮丘注射镇痛液1.0～1.5 mL，使之为直径1 cm 左右的皮丘，每个皮丘间隔1 cm。

1.3 评价指标 分别于治疗前和用药后3、7、14、21 d 进行评价。自发性疼痛和痛觉过敏的视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS):使用一条长约10 cm 的游动标尺，一面标有10 个刻度，两侧分别为“0”分端和“10”分端，“0”代表无痛，“10”代表难以忍受的最剧烈的疼痛，使用时将有刻度的一面背向患者，让患者在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，根据患者标出的位置为其评出分数。睡眠质量采用1～5 分进行评价，1 分为睡眠质量极差，5 分为睡眠质量很好［4］。

1.4 统计学处理 采用SPSS 10.0 对数据进行统计学分析，4组患者性别构成、年龄和体重的比较采用χ2检验和单因素方差分析，4组患者治疗前后自发性疼痛VAS、痛觉过敏VAS、睡眠质量评分的比较采用重复测量数据的方差分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 患者一般情况 4组患者性别构成、年龄和体重均衡，见表1。

表1 各组患者治疗前一般情况

2.2 治疗效果 4例患者(A组2例，B组1例，C组1例)用药后出现较明显的胃肠道反应，给予胃复安等药物治疗，症状逐渐缓解。4组患者治疗前后自发性疼痛VAS、痛觉过敏VAS、睡眠质量评分见表2～4。

表2 4组患者治疗前后自发性疼痛VAS 比较

表3 4组患者治疗前后痛觉过敏VAS 比较

表4 4组患者治疗前后睡眠质量评分比较

3 讨论

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起，儿童时期感染水痘-带状疱疹病毒后病毒可潜伏于三叉神经节或脊髓后根神经节处，病毒的特异性免疫功能随着年龄的增长逐渐降低，当病毒再次被激活可引起带状疱疹。水痘-带状疱疹病毒通过轴突从神经节分散到表皮，在表皮可形成单侧的典型的沿某一个或少数几个节段分布区的带状疱疹［5］。50 岁之前发生带状疱疹的患者很少发展为带状疱疹后神经痛，随着年龄增长急性带状疱疹后更容易发生神经痛。在老年带状疱疹患者中，带状疱疹后神经痛的发病率可高达40%～50%［6-7］。带状疱疹后神经痛的病理生理机制尚不完全清楚，多认为带状疱疹疼痛的发展主要是由于感觉神经的炎症。在任何情况下，有2 个过程发挥重要作用:敏感化和传入神经阻滞。外周敏感化的发生主要是由于炎性介质，如P物质、组胺和细胞因子、炎症介质，可降低伤害性感受器的刺激阈值。伴随炎症的肿胀可以在椎间孔压迫感觉神经节，导致神经组织的缺血和损伤［5］。此外，雪旺细胞激活可能发挥了作用［8］。

复方倍他米松是一种可溶性倍他米松酯与微溶性倍他米松酯的复方制剂，在治疗中发挥强力的抗炎、抗过敏作用。可溶性倍他米松在注射后很快吸收而迅速起效。微溶性的倍他米松注射后成为一个供缓慢吸收的贮库，持续产生作用，从而长时间控制症状。单纯侧隐窝神经阻滞，药物可能直接作用于外周神经节，减轻神经节附近的炎症反应，减少神经节的受压和损伤，从而使该神经阶段支配区域的症状有所缓解。而皮内注射时，药物可能直接作用于外周感受器，抑制各种炎性物质的释放，从而提高伤害性感受器的刺激阈值。该实验结果表明侧隐窝联合皮内给予复方倍他米松疗效较好，考虑可能因病毒的感染通过轴突从神经节分散到表皮，两者同时发生改变，侧隐窝联合皮内给予复方倍他米松不仅抑制神经节附近的炎性反应，同时抑制外周感受器的炎性改变，从而更有效地缓解疼痛。除了复方倍他米松的作用外，利多卡因可抑制神经纤维的Na+通道，并作用于TRPV1 和TRPA1 2 种受体，从而发挥镇痛作用［9-10］。

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［5］van Wijck AJ，Wallace M，Mekhail N，et al.Evidencebased interventional pain medicine according to clinical diagnosis.17.Herpes zoster and post-herpetic neuralgia［J］.Pain Practice，2011，11(1):88

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