郑州市二七区2008～2012年住院手足口病患者病原、临床特征及流行因素调查*

冯慧芬，段广才 ，张卫东

1)郑州大学公共卫生学院流行病学教研室 郑州450001 2)郑州大学第五附属医院感染科 郑州450052

#通讯作者，男，1958年8月生，博士，教授，研究方向:分子流行病学和传染病流行病学，E-mail:gcduan@zzu.edu.cn

手足口病(hand-food-mouth disease，HFMD)是由肠道病毒引起的急性传染性疾病，传染性强，传播途径复杂，在短期内即可造成大流行。引起HFMD的肠道病毒包括肠道病毒71 型(EV71)和A组柯萨奇病毒(CoxA)、埃可病毒(Echo)的某些血清型［1-2］。通常情况下，EV71 引起的普通HFMD 在临床症状等方面与CoxA16 及其他肠道病毒难以区别，但EV71 感染更易出现重症病例及神经系统后遗症。随着全球消灭脊髓灰质炎病毒活动的开展，急性弛缓性麻痹病情已得到基本控制，EV71 取而代之成为全球范围内最重要的中枢神经毒性病原［3-4］。为了解HFMD 病毒感染的型别、主要流行因素及其临床特征，作者对河南省郑州市二七区2008～2012年住院HFMD 患儿进行了临床观察及病原学监测，并对其流行因素进行分析，为防控该地区HFMD 的流行或暴发流行提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2008年1月至2012年6月河南省郑州市二七区HFMD 定点医院(郑州市第六人民医院、郑州市儿童医院、郑州大学第三附属医院及郑州大学第五附属医院)临床诊断为HFMD 的该地区住院患者，这几家医院门诊及住院患者基本覆盖该地区HFMD 患儿。HFMD 及重症HFMD 诊断标准参照第7 版《实用儿科学》［5］。

1.2 标本采集与储存 征得患儿家长同意后，用无菌方法采集急性期患儿(病后3 d 内)的粪便3～5 g，置于灭菌的带盖玻璃瓶中，分别由郑州大学第三、第五附属医院、郑州市儿童医院、郑州市第六人民医院检验科、郑州市二七区疾病预防控制中心、河南省重点分子实验中心负责粪便标本肠道病毒的检测。对于重症患儿留取脑脊液2～3 mL。以上标本均立即4℃暂存，－20℃保存，需长期保存者－70℃冻存。

1.3 肠道病毒RNA 的提取及RT-PCR 检测 采用Qiagen viral RNA 试剂盒(批号130161445)，按说明书步骤，直接从临床标本中提取病毒RNA。该研究所用的人肠道病毒核酸通用引物、EV71 核酸引物及CoxA16 核酸引物均由国家脊髓灰质炎病毒实验室提供。人肠道病毒通用引物PE2(上游)5'-TC CGGCCCCTGAATGCGGCTAATCC-3'，PE1(下游)5'-ACACGGACACCCAAAGTAGTCGGTCC-3'，产物大小116 bp;EV71-S(上游)5'-GCAGCCCAAAAGAACT TCAC-3'，EV71-A (下 游)5'-ATTTCAGCAGCTTG GAGTGC-3'，产物大小226 bp;CoxA16-S(上游)5'-ATTGGTGCTCCCACTACAGC-3'，CoxA16-A (下 游)5'-TCAGTGTTGGCAGCTGTAGG-3'，产物大小208 bp。采用Qiagen One Step RT-PCR 试剂盒(Qiagen公司，德国)进行RT-PCR。用凝胶成像分析系统进行观察，将PCR 产物进行15 g/L 琼脂糖凝胶电泳检测，电压10 V/cm，电泳35～40 min。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0 进行分析，应用χ2检验和校正t 检验进行数据的处理，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料 河南省郑州市二七区地理面积156.2 km2，城区面积30 km2;2008～2012年城市人口分 别 为415 492、446 921、438 082、448 721、491 655 人，农村人口分别为111 451、104 696、272 106、281 144、117 624 人，城乡结合部人口约为7 万、12 万、12 万、10 万、8 万人，常住人口分别为52.69 万、55.22万、52.29 万、58.89 万、60.92 万人，流动 人 口 分 别 为122 730、178 348、145 248、145 691、163 424 人，新生人口分别为6 138、3 839、4 109、6 271、4 712 人。HFMD 定点医院采集的标本数分别为481、610、698、635、508 份，临床诊断病例与标本采集病例在性别(χ2=0.757，P =0.552)、年龄(t' =1.965，P =0.662)、居住地(χ2=2.375，P =0.762)等方面比较，差异无统计学意义。

2.2 住院HFMD 患儿的时间分布 2008、2009、2010、2011、2012年实验室确诊HFMD 病例分别为258、427、535、487、355例，HFMD EV71、CoxA16 和其他肠道病毒的时间分布见图1。5 a 间病原体构成差异有统计学意义(χ2=109.741，P ＜0.001)，EV71 是2010年HFMD 流行的主要病原体。

图1 2008～2012年住院HFMD 患儿肠道病毒的时间分布图

2.3 住院HFMD 患儿的地区分布 不同居住地HFMD 患儿EV71、CoxA16 和其他肠道病毒感染情况见表1。城乡结合部HFMD 患儿占46.61%。农村、城市、城乡结合部病原体型别差异无统计学意义(χ2=1.258，P=0.326)。

表1 不同居住地患儿EV71、CoxA16 和其他肠道病毒感染情况

2.4 住院HFMD 患儿的人群分布 不同年龄、性别、户口所在地的患儿EV71、CoxA16 和其他肠道病毒感染情况见表2～4。0.5～4.0 岁儿童肠道病毒感染占93.50%。EV71 感染者年龄6 个月至24岁;CoxA16 感染者年龄5 个月至16 岁。男性HFMD 患儿占57.42%，流动人口占62.61%。各年龄组病原体型别差异无统计学意义(χ2=9.215，P=0.162)，男女间、常住与流动人口间病原体型别差异无统计学意义(χ2分别为1.066、4.978，P ＞0.05)。

表2 不同年龄组患儿EV71、CoxA16 和其他肠道病毒感染情况

表3 不同性别患儿EV71、CoxA16 和其他肠道病毒感染情况

表4 不同户口所在地患儿EV71、CoxA16 和其他肠道病毒感染情况

2.5 HFMD 的临床特征 2008～2012年2 932例临床诊断HFMD 患儿中，普通病例表现为手、足、口皮疹，病程(7.37±1.35)d。201例重症患儿，主要并发症包括脑炎、无菌性脑膜炎、心肌炎、肺水肿、肺出血，其中脑炎占45.27%，无菌性脑膜炎占34.33%。重症患儿中男118例，女83例，年龄0.7～5.0(1.9±0.6)岁。2例在发病3 d 内死亡，均为女孩，年龄分别为1.5 岁、1 岁，死于脑炎和肺水肿或肺出血，EV71 阳性。普通及重症患儿病原体型别差异有统计学意义(表5)，重症患儿以EV71感染为主。重症患儿主要并发症及其病原体型别见表6。

表5 重症及普通患儿EV71、CoxA16 和其他肠道病毒感染情况

表6 重症HFMD 患儿神经系统并发症及EV71、CoxA16 和其他肠道病毒感染情况

3 讨论

1997年以来，世界各地尤其是亚太地区出现EV71 型感染为主的HFMD 的暴发流行，并陆续有死亡病例的报道［6-7］，引起世界各国的关注和警惕。我国自2008年5月首次将HFMD 纳入法定传染病报告后，HFMD 患者及重症、死亡病例逐年升高，目前我国HFMD 已经进入了流行期，今后一段时间疫情将进一步上升，防控形势十分严峻［8］。HFMD 的病原组成及流行病学特征存在一定的地区和时间差异，肠道病毒之间的交替流行也为疾病的预防和控制增加了难度。由于我国还没有建立起一套完整有效的肠道病毒监测体系，因此，不断充实和完善我国的病毒信息数据库和监测体系是肠道病毒预防控制工作的基础。

该研究为了解HFMD 的病原构成、流行因素及其临床特征，对河南省郑州市二七区2008～2012年HFMD 流行期间的患儿粪便标本进行肠道病毒检测，并对其临床特征进行观察。在对HFMD 的病原构成比较中发现，该地区HFMD 流行期间有多种肠道病毒流行，各年HFMD 的病原构成不全相同，EV71 为2010年HFMD 流行的主要病原，提示EV71在该地区的流行中可能有上升的趋势。在对肠道病毒流行因素的调查中发现，HFMD 的流行有明显季节性，主要集中于3～7月份，4、5月份达到高峰，说明气候条件对其感染可能存在较大影响。国外的研究资料［9-10］指出，在社会经济地位较低的人群中肠道病毒感染传播率高。作者的调查结果也表明，HFMD 患儿肠道病毒的检出多发生于4 岁以下儿童，城乡结合部流动人口高于城市、农村的常住人口，这可能是流动人口常居住于城乡结合部，卫生、经济条件较差，而且居住拥挤，落后的卫生条件又增加了这些病毒的粪口传播机会，所以这部分人群应是防疫工作的重点。由于目前对HFMD 的预防还缺乏有效的疫苗，因此改善卫生条件和卫生习惯，加强学龄前儿童的卫生保护是减少HFMD 的重要途径。

EV71 和CoxA16 除可引起HFMD 和疱疹性咽峡炎外，前者还可引起无菌性脑膜炎、脑干脑炎和脊髓灰质炎样麻痹等多种与神经系统有关的疾病［3］，且上述疾病在不同时间或不同地区EV71 流行过程中的表现各不相同。该次调查的2 932例临床诊断为HFMD 的病例中有201例为重症病例，主要的并发症包括脑炎、无菌性脑膜炎、心肌炎、肺水肿、肺出血以及急性迟缓性麻痹等，患儿年龄(1.9±0.6)岁，男、女比例为1.42∶1，与国内外报道［］的重症病例疾病谱及年龄、性别分布一致。重症病例中EV71 阳性率高于普通病例，并是导致病例死亡的惟一病原体。与EV71 相比，CoxA16 感染通常不引起严重的中枢神经系统相关疾病，但近年来越来越多的研究［13］表明，CoxA16 感染并不总是引起良性病变，还可能与心肌炎、心包炎及其他严重疾病相关。Echo30 是近20 a 来肠道病毒所致HFMD 和无菌性脑膜炎流行的主要病原之一［14-15］。在该调查中合并神经系统并发症的重症HFMD 患儿的临床标本中检测到54例CoxA16 阳性、16例其他肠道病毒阳性，说明其他肠道病毒及CoxA16 也是引起重症HFMD 不容忽视的重要病原体。

该调查通过及时采集相关标本，开展实验室检测，明确引起HFMD 疫情的病原体型别及分布特征，为制定科学的HFMD 综合防治措施提供了一定的参考资料，并为充实肠道病毒数据库、最终建立一套完善的肠道病毒监测体系提供了基础数据。

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