重型颅脑损伤合并蛛网膜下腔出血60例术后治疗临床观察

陕西省府谷县人民医院（府谷719499） 张 弢

重型颅脑损伤患者常合并蛛网膜下腔出血（SAH），可导致脑血管痉挛及脑缺血，甚至发生脑梗死，对患者预后产生严重的影响。我们收集重型颅脑损伤患者常合并蛛网膜下腔出血60例，在开颅探查、血肿清除手术后，分别采用不同方法进行继续治疗，现就其临床疗效分析报告如下。

资料和方法

1 一般资料 所收集60例重型颅脑损伤合并蛛网膜下腔出血（SAH）中，男40例，女20例，年龄19～67岁，均在伤后8h内入院，均经头颅CT检查提示硬膜下血肿、硬膜下血肿、脑内血肿合并SAH，格拉斯哥（GCS）评分为5～8分，均无其他明显合并伤，伤前无心脑血管疾病及重要脏器疾病史。其中，硬膜外血肿10例，硬膜下血肿30例，脑内血肿20例。术前有瞳孔变化者32例，脑膜刺激征阳性40例。根据治疗方法的不同，将60例患者分为A、B两组，两组患者性别、年龄、致伤原因、病程、GCS评分等一般资料比较均无统计学意义（P＞0．05）。

2 治疗方法 两组于入院后48h内行开颅探查，进行血肿清除手术，行去骨瓣减压35例，骨瓣复位25例，手术顺利，术后均予以抗炎、止血、降颅压、神经保护及补液等治疗。A组术中硬膜下放置Codman LE8329颅内压探头，术后予以尼莫同（德国Bayer公司）40mg微泵，24h匀速注射，持续10d，后改为口服尼莫同片（德国Baver公司）60mg，4次／d，总疗程15d。B组术后24h行持续腰大池引流：取侧卧位，采用Medoronic体外引流系统，选择L3～4或L4～5间隙为穿刺点，穿刺针进入腰大池后，见脑脊液流出，测压，如果脑脊液压力＞200mmH20，快速静滴20%甘露醇，待颅内压＞200mmH20，将硬膜外管通过穿刺针管腔置入蛛网膜下腔约10～15cm，见脑脊液滴出后，外接引流装置。术后去枕平卧，保持引流管通畅，滴速2～5滴／min，24h引流量200～2400ml，放置引流管5～15d。

3 观察指标 对术后第1d、5d、10d、15d患者进行GCS评分，观察有无迟发性颅内出血，有无脑积水、脑梗死等并发症发生，统计GOS预后评分（定）。

4 统计学方法 应用SPSS13．0统计软件，计量资料以±s表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，两组比较采用χ2检验。

结 果

1 两组患者术后不同时间GCS评分变化比较术后15d两组GCS评分分别明显高于术后第1d、5d（P＜0．01），而两组间评分无显著性差异（P＞0．05），见表1。

表1 两组患者术后不同时间GCS评分变化

2 两组术后1个月并发症情况 A组术后连续监测10d颅内压一直在5．0kPa内，1个月出现迟发性颅内出血4例（发生率13．3%），脑积水2例（发生率6．67%），脑梗死3例（发生率10．0%）；B组术后连续检测脑脊液红细胞计数15d，平均7．4±1．7d脑脊液中红细胞＜100×106／L，蛛网膜下腔积血明显消散，术后1个月B组出现迟发性颅内出血1例（3．3%），脑积水3例（发生率10．0%），脑梗死2例（发生率6．67%）。术后1个月A组并发症比较，A组迟发性颅内出血发生率（13．3%）明显高于B组（3．3%）。

3 两组术后6个月GOS预后评定情况 B组术后6个月GOS预后评定情况明显优越于A组（P＜0．05），见表2。

表2 两组术后6个月GOS预后评定情况

讨 论

创伤性脑损伤后的缺血性改变是继发性脑损伤的主要发病机制。伤后脑血管痉挛的发生与脑损伤程度相关，脑损伤程度越重，脑血管痉挛越重，持续时间越长，预后也越差［1］。原因在于颅脑损伤早期大量钙离子进入脑神经细胞、胶质细胞、血管平滑肌细胞和微血管内皮细胞内，细胞质中游离钙浓度异常升高，使血管发生痉挛［2］。因此，在治疗上尽早清除蛛网膜下腔积血，解除脑血管痉挛有积极的意义。

余国峰等［2］报道，应用尼莫同治疗重型颅脑损伤合并外伤性蛛网膜下腔出血30例，与对照组30例常规抗炎、止血、降颅压、神经保护及补液等治疗进行对比，结果显示，两组迟发性颅内出血发生率的差异无统计学意义；尼莫同组自术后第4天开始颅内压明显低于对照组；尼莫同组GOS评分明显好于对照组；尼莫同组发生脑积水、脑梗死的发生率也明显低于对照组。徐刚等［3］报道，术后持续腰大池引流30例治疗重型颅脑损伤合并蛛网膜下腔出血，与对照组30例抗炎、止血、降颅压、神经保护及补液等治疗进行对比，结果显示，两组患者治疗后GCS评分均较治疗前显著提高，且引流组GCS评分高于对照组；引流组脑脊液中红细胞＜100×106／L的时间较对照组明显提前；术后1月脑积水和脑梗死发生率引流组明显少于对照组；出院时GOS评定情况，引流组明显优越于对照组。为此，我们收集60例重型颅脑损伤合并外伤性蛛网膜下腔出血，在48h内行开颅探查血肿清除手术，术后分别在常规治疗的基础上分别采用尼莫同和持续腰大池引流进行治疗，比较两组患者开颅术后15d两组GCS评分、术后1个月并发症情况，以及术后6个月GOS预后评定情况。结果显示，术后15d两组GCS评分分别明显高于术后第1d、5d，而两组间评分无显著性差异；术后1个月腰大池引流组出现迟发性颅内出血、脑积水、脑梗死等并发症发生率明显低于尼莫同组；腰大池引流组术后6个月GOS预后评定情况明显优越于尼莫同组。

尼莫同是二氢吡啶类钙通道阻滞剂，具有良好的脂溶性，易于透过血脑屏障，双氢吡啶环使其对血管平滑肌有高度的选择性，可阻断血管平滑肌细胞膜上的钙离子通道，有效抑制钙离子内流，并刺激钙离子－ATP酶活性，促进胞质内钙的排出，增强线粒体、内质网等钙库的摄取，明显减低细胞内钙，扩张脑血管。同时可抑制血小板和白细胞聚集，降低红细胞脆性和血液黏滞性，防止血小板聚集后释放血管活性物质引起血管收缩。该病需引流的血性脑脊液包括外伤性SAH和医源性出血，术后早期行持续腰大池引流脑脊液，可以加快脑脊液的生成，快速廓清蛛网膜下腔积血，减轻血性脑脊液对脑和脑膜的刺激，缓解脑血管痉挛，改善脑缺血状态，减轻脑水肿，减少脑积水及脑梗死发生［4］。采用持续腰大池引流可以加快蛛网膜下腔出血清除的进程，其原因可能是：持续腰大池引流使脑脊液由脑室至脑蛛网膜下腔，再到硬脊膜下腔、体外，引流过程中起到冲洗脑池、脑室以及蛛网膜下腔的作用，清除蛛网膜下腔血肿及其分解代谢产物，弥补了腰穿只能每次少量放液作用有限的缺点，从而加快蛛网膜下腔出血清除的进程。行腰大池引流前，均先行腰穿测压，颅内压＜250mmH2O时才行持续腰大池引流术，引流过程中嘱患者平卧，严格控制引流速度及每天引流液总量，防止引流过快或过度引流导致并发症。

本研究结果显示，术后应用尼莫同和持续腰大池引流、虽然15d疗效无显著性差异，但1个月后或6个月后并发症和预后状况比较，持续腰大池引流明显优越于应用尼莫同。综合考虑提示术后持续腰大池引流治疗重型颅脑损伤患者常合并蛛网膜下腔出血可收到较好疗效。

［1］ 楚胜华，袁先厚，陈卫国，等．经颅多谱勒监测和尼莫地平对脑外伤后脑血管痉挛的作用［J］．中华创伤杂志，2004，20（6）：333－335．

［2］ 余国峰，杨小锋，詹仁雅，等．尼莫同治疗重型颅脑损伤合并蛛网膜下腔出血临床疗效评价［J］．浙江医学，2006，30（10）：1049－1050，1055．

［3］ 徐 刚，邵 弘，杜洪宇，等．术后持续腰大池引流治疗重型颅脑损伤合并蛛网膜下腔出血［J］．临床神经外科杂志，2013，10（6）：378－379．

［4］ 张兆勇，薛军，刘文生，等．持续腰大池引流在重型颅脑损伤术后的辅助应用［J］．临床神经外科杂志，2009，6：212．