ICU护士对健康工作环境评价的现状调查

成 磊，冯 升，姚良月，白锦兵，徐丽华

美国危重症护理学会（American Association of Critical－Care Nurses，AACN）把 健 康 工 作 环 境（healthy working environment，HWS）定义为能提供有效护理服务并能满足护士个人需求的专业工作满意（professional job satisfaction）的环境［1］，重症监护室（ICU）的收治对象、人力配备、病房布置及工作模式等与其他科室不同，了解ICU临床一线护士对健康工作环境的评价有助于及时了解ICU护理工作环境的现状，分析存在的问题，可为营造满足ICU护士需要的健康工作环境，提升重症护理质量提供一定的参考依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象及调查方法 于2012年1月—6月选取上海1所三级综合性医院的6个ICU和1所三级儿科医院3个ICU的注册护士，及参加2012年3月上海市护理协会重症专科护士培训班学员进行调查。在两所医院ICU科室调查前均得到所在医院护理部的同意，并详细向各科室护士长解释研究目的及问卷填写方法，请其协助问卷的发放和回收，要求参加调查护士为本院注册护士，愿意参加本研究，排除进修及实习护士。在培训班发放问卷前有专门的问卷发放和回收人员解释研究目的及问卷填写方法，并说明已在医院作答的不再作答。

1.2 研究工具 调查问卷包括4部分。基本信息问卷主要包括调查对象的工作年限、性别、婚姻状况、工作科室、职称、学历、医院类型等方面。磁性基本要素量表Ⅱ（EOMⅡ）用于调查ICU护士对健康工作环境的评价。两个1～10单条目量表调查护士对工作的总体满意度及护士评价的护理工作质量。

磁性基本要素Ⅱ量表［2］是公认的测量医院健康工作环境的合适量表。该量表基于对美国96家磁性医院和40家申请磁性医院的护理工作环境长达10年的深入访谈和参与性观察结果编制，并由14家已认证的磁性医院的护士认可，其资料即为美国磁性医院资料库 中 的 数 据 （National Magnet?Hospital Profile，NMHP）［3］。量表包括8个维度、58个条目，即“医护关系”条目1～6，“对培训的支持”条目7～10，“护理工作的自主性”条目11～19，“对护理实践的控制”条目20～27，“足够的护理人员”条目28～33，“同事的临床能力胜任”条目34～37，“护理管理者的支持”条目8，18，38～47，“文化价值观”条目48～58，采用Likert 4级计分法（“医护关系”为从“大多数时间，对于大多数医生正确”到“对于任何医生都不正确”反向计分，其余从“极不同意”到“极同意”）衡量。其中“护理管理者的支持”是在2次全美调查之后在原EOM量表的基础上修改的。8个维度的条目总分即为ICU护士的专业工作满意度得分。此量表具有较高的信效度：英文版原作者确认8个维度的Cronbach’sα系数为0.88～1.00，中位数为0.92，在征得编制者同意后，经标准的量表翻译、回译和专家论证过程进行汉化形成“中文版磁性基本要素Ⅱ量表”，中文版问卷经过3位护理专家（分别为护理部主任、科护士长和护理教育专家）评价，内容效度为0.90。

“护士对工作的总体满意度”和“护士评价的科室护理工作质量”均单独采用1分～10分标尺进行衡量。英文版这两者的Cronbach’sα系数为0.80，0.90，中位数为0.88。

量表制定者根据Donabedian的“结构－过程－结局”理论［4］，把IEOMⅡ量表的8个维度称之为健康工作环境的“过程指标”，其总分“专业工作满意度”，“对工作的总体满意度”和“护士评价的科室护理工作质量”称之为健康工作环境的“结果指标”。

1.3 统计学方法 调查问卷进行双人核对录入，采用SPSS16.0统计软件建立数据库。录入的资料交由美国健康科学研究协会（Health Science Research Associates，HSRA）赋予权重后，采用描述性统计方法分析研究对象的一般资料，采用t检验／秩和检验及单因素方差分析／Kruskal－Wallis检验分析影响护士健康工作环境评价的相关因素，采用Pearson相关性检验分析ICU护士对“健康工作环境”各维度之间及与“护士对工作的总体满意度”和“护士评价的科室护理工作质量”评价的相关性。

2 结果

2.1 一般资料 共发放问卷310份，回收问卷303份，问卷回收率为97.74%。回收问卷中有效问卷300份，问卷有效率为99.01%。调查对象的一般资料见表1。

表1 调查对象的一般资料（n＝300）

2.2 护士对ICU工作环境的评价及与国外研究的比较 本组ICU护士对健康工作环境、对工作的总体满意度和护士评价的科室护理工作质量的评价见表2，与美国磁性医院资料库中的数据比较。美国磁性医院中的相应数据是根据第1版EOM测得，除“护理管理者的支持”这一条目外，由于该研究尚没有报告标准差，仅列出均数，结果ICU护士对健康工作环境评价较高，但是对工作的总体满意度和护理质量评价明显低于美国磁性医院报告的数据。

2.3 影响ICU护士对健康工作环境评价的因素 本次调查发现，工作年限、工作科室、职称是影响ICU护士对健康工作环境评价的主要因素（P＜0.05），结果见表3～表5。而性别和学历则对各维度得分无显著影响。

表2 ICU护士对健康工作环境的评价结果及与常模比较 分

表3 不同工作年限ICU护士对健康工作环境评价的比较（x） 分

表4 不同工作科室ICU护士对健康工作环境评价的比较（x） 分

表5 不同职称ICU护士对健康工作环境评价的比较（x） 分

2.4 各维度之间的相关性 Pearson相关性检验显示，ICU护士对“健康工作环境”各维度的评价及与“护士对工作的总体满意度”和“护士评价的科室护理工作质量”评价存在相关性（P＜0.05）。

表6 过程指标和结果指标之间的相关性

3 讨论

3.1 ICU护士对健康工作环境的评价 “健康工作环境”这一概念是基于1996年Avedis Donabdeian的结构－过程－结 果 （structure－process－outcome，SPO）理 论模型而提出的［4］。其中，“结构”指为提供医疗保健服务机构的所有相对稳定的（物理和组织）的特征［5］，拥有高端医疗设备、胜任并有经验的医护人员，以及合适的护患比例被认为是“健康工作环境”结构要素之一。“过程”即为医生和其他医务人员为病人做了些什么和做的水平如何［2］，同事间沟通顺畅、合作性照护、有效的决策和识别机制是“健康工作环境”的过程要素之一［1］。“结果”为由于以上过程要素而导致的结果［5］，包括病人方面（如死亡率）和护士方面（如工作满意度）。结构、过程和结果之间相互关联，并对健康工作环境有着重要的决定作用。

作为危重症病人提供照护的科室ICU拥有更多的医疗设备，对在其间工作的护士的临床护理能力也有较高的要求。但即便是一位技术精湛的护士，亦承受着各方面所带来的压力。本研究调查了护士对目前ICU健康工作环境水平、工作满意度以及对护理质量的评价，结果显示与国外常模相比，我国护士对专业的满意度较高，但是对工作满意度以及对护理质量的评价较低；且ICU健康工作环境水平、工作满意度以及护理质量存在正相关，显示健康工作环境能够促进护士对工作和专业的热情，并最终导致较高的职业满意度和护理工作质量。在护理人力资源紧张的条件下改进健康工作环境能有效地留住护士，而不健康的工作环境，即人力不足和工作环境不令人满意与护士疲匮感、职业倦怠和高离职率有着显著的关系［6－8］。并与不能令人满意的病人结局相联系，包括较高的死亡率和较高的原本可以预防的不良事件［9］。

3.2 对护理管理者的启示 尽管对ICU病人的病情状态、硬件环境等在短期内还不能改变，但是护理管理者必须注意到一些可以改善护士对健康工作环境的需求以及工作满意度的措施。

3.2.1 给予“中层”ICU护士更多的支持 ICU特殊的工作环境对在其中工作的护士的能力和资历有较高要求。本研究显示，各维度评分最低的人群是已工作5年～10年，且职称为护师的ICU护士。这部分护士往往已经经过了入职培训和专业适认阶段，随着工作经验的累加，也逐渐成为ICU一线护理工作的主力。本研究显示，处于“中层”的护士正是护理管理者最需要关注的。年资较低护士往往拥有较多的学习机会，并有更多的工作热情，对低年资ICU护士的培训也有助于其迅速从新手转为专业护士，同时他们得到高年资护士的督导而缓解了其焦虑、紧张的情绪和工作压力。主管护师以上的护士往往已对所在ICU病人病情判断各项护理技能运用有控制感，并能带领一个团队为病人服务，承担科室的业务学习和护理质量控制等工作，积极参与科室的各项决策评价。而处于“中层”的护士既面临着独立工作的压力，需要更多的专业知识技能准备和自主性，同时也面临着生儿育女照顾家庭的重任。护理管理者需要关注这部分护士，帮助其进行专业的发展，参与科室的护理教育和护理科研、护理管理，让其在其中有收获和成就感，同时帮助其找到专业的方向［10，11］。

3.2.2 营造ICU健康的工作环境 ICU的照护工作中，护士是病人信息的第一接收人和处理者。作为专科发展的内容之一，护理管理者除了注意ICU护士专业知识技能的提升和专业适任之外，也需要注意ICU护士的工作环境，为提高护理工作满意度和良好的护理质量提供准备。本研究结果显示，护士对“健康工作环境”各维度的评价与“护士对工作的总体满意度”和“护士评价的科室护理工作质量”的评价呈正相关（P＜0.05或P＜0.01）。

根据健康工作环境过程指标的要求，ICU护理管理者在营建ICU健康工作环境中需要注意：①提倡合作性的医护关系，在相互尊重和信任，并以病人利益为前提的基础上工作。关系融洽和有效的合作，能使护士在工作中保持愉快的心情，有效降低职业压力，提高工作满意度，促进护士留职和提高团队凝聚力［12］。②培训有利于吸纳、留住护士，提高护理服务质量、工作满意度，且与工作自主性和良好的医护关系密切相关。管理者需要考虑到ICU护士参加继续教育、短期课程、学历学位教育的可能性、学费支出、同事之间对教育的态度、组织机构（医院／科室）对教育的奖励和支持。③在得到机构确认和标准的护理的基础上，减少不必要的管理层级，以病人是否得益为最终出发点，鼓励ICU护士以证据为基础，自由地进行或参与临床决策和实践，提高护理工作的自主性［13］。④让ICU护士能参与和工作有关的决策制订，发挥自主权（比如护患比率、病人护理的组织方式等），不因缺乏足够的控制感而影响责任的履行［14］。⑤根据不同ICU的工作性质，合理安排人员分配［15］。如 Schmalenberg等［16］的研究显示，以家庭为中心的新生儿监护室可成为健康工作环境。外科ICU护士面对病人病情的复杂，注重与手术室的交流以及紧急情况的处理。综合ICU需要全面的知识和技能，需要与各个方面进行合作［16］。⑥提高ICU护士的整体临床胜任能力，鼓励正式或非正式的同事间监督和激励。通过获得专业证书，提高学位等方法，提高护士之间的信任感和满意度。⑦从以人力、物品的管理为中心转向关注护士满足专业需求和病人需要为中心，及时发现护士需求，为护士提供专业服务所需的支持［17］。⑧护理管理者开放式的风格、支持性的行为、探究式思维方法，以及可靠的、自信的、非评判性的作风是营造健康工作环境的保证之一。健康工作环境的实现需要改变护理人员的态度、习惯、技能、思维方式和工作方法，护理管理者有效的沟通和激励起到重要的协调作用［18］。

4 小结

ICU护士对健康工作环境评价较高，但是在对工作的总体满意度和护理质量评价明显低于国外常模。护理管理者应给予“中层”ICU护士更多的支持，关注健康工作环境的过程指标，营造满足ICU护士需要的健康工作环境，提升护理质量。

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