靖江市人民医院近5 年病案利用情况探讨

沈 燕

病案是医院重要的医学档案资料，是病人住院期间的全部医疗基础资料。随着医疗保险制度的广覆盖和公立医院改革的不断深入，对《医疗事故处理条例》的不同理解和争议，病案的利用率亦越来越高。下面就2009-2013 年我院病案利用情况的现状分析如下:

1 资料来源与方法

资料来源于我院医务科、病案室2009-2013 年医院工作报表和病案借阅登记本。资料完整、数据可靠。根据近几年我院出院人数，病案资料查询、借阅、利用的情况进行统计分析。

2 结果

2.1 2009-2013 年病案利用情况(见表1)

表1 2009-2013 年病案利用情况 (次)

表1 显示近5 年来我院病案利用率逐年递增，从2013 年比2009 年病案使用数增加了6 104 份;增长了125.86%［1］。

2.2 2009-2013 年医院内部病案利用情况(见表2)

表2 2009-2013 年医院内部病案利用情况 (次)

表2 显示，近5 年来我院院内利用病案呈上升趋势。主要原因:(1)院内的病案质控检查、抗生素使用、输血等检查逐年增加。(2)临床医生、教学、会诊及转科利用病案的数量增加。(3)近几年来医护人员撰写论文、科研立项等利用病案的数量不断增加。

2.3 我院2009-2013 年医院外部病案利用情况从表3 可以看出，近5 年来我院院外利用病案呈上升趋势。主要原因:(1)随着医疗保险制度的实施和完善，病案成为理赔核保的主要材料。在各类保险中，无论是险种的选择还是病种费用的核算，病案材料的提供是最有说服力的依据［2］。(2)患者维权意识不断提高，用于公检法等方面的的病案不断增加。这是由于病案在法律程序中起到举足轻重的作用，是医疗事故鉴定和责任认定的有力证据。(3)患者外出就医或异地报销等，都需要提供相关的病案资料。

表3 2009-2013 年医院外部病案利用情况 (次)

3 讨论

3.1 病案资料利用范围扩大 随着《医疗事故处理条例》的出台及“举证责任倒置”的实施，病案的社会价值和法律价值日益凸显，病案信息资料的服务范围越来越广泛。病案不再是单一为医、教、研服务，而是服务于全社会的一项工作。因此，病案资料内容的真实性显得尤为重要［3］。病案管理人员有责任和义务管理好病案资料，坚决杜绝任何人篡改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病案，确保病案的真实性、可靠性和完整性。

3.2 加强病案书写规范培训 提高病案内在质量要防止出现各项记录不及时、不真实、不完整及缺乏逻辑性。有些病案医生书写字迹太潦草，难以辨认，或文字不通顺，不用医学术语，给使用者带来很大困难［4］。要杜绝各项检查、检验报告不能及时归档粘贴、项目填写错误等引起的不必要的纠纷现象。

3.3 加强学习 提升病案管理水平 建立一种科学的、方便快捷的病案管理流程与质控体系，是当前病案管理人员值得思考的课题。病案管理人员要不断与临床进行交流，拓宽自己的知识面，充分发挥病案的价值，让病案资料更好地服务于全社会。

1 韩海兰，王淑兰.我院病案社会化服务的现状分析［J］.中国医院统计，2006，9(3):279.

2 黄英，刘克新.谈病案复印中出现的问题及对策［J］.中国病案，2003，4(8):15-16.

3 方孝梅，张运红.某院病案资料复印特征分析［J］.中国病案，2012，13(3):14-15.

4 薛文玲，杨红.病案借阅存在的问题及应对措施［J］.中国病案，2009，10(6):10.