依托信息平台 有效预警监管干预分析评价合理用药

倪培耘 居益君

不合理用药可导致药物治疗的质量下降，发病率和死亡率上升，医疗资源的浪费，导致非预期用药风险的增加，全球每年死于不合理用药患者高达30%左右［1］。

人为或行政的手段对合理用药监管会存在漏洞和局限，随着医院信息化建设的不断深入，采用信息化手段则能有效地弥补这一监管缺陷。我院从2010 年开始，采用信息化手段，逐步建立、完善合理用药监管平台(以下简称“平台”)，对临床不合理用药进行预警、监管、干预、分析、评价，取得了较好的效果。

1 合理用药预警

医院药剂科及时收集国家、省食品药品监督管理部门发布的药品安全警示信息，在“平台”上发布，对临床医生进行用药预警。并与HIS 中药品计划采购系统联动，停用有关药品，调整医院药品采购目录。

我院建立了药品不良反应(ADR)上报系统，临床医生、护士以及药师等均可通过该系统直接上报药物在临床应用中出现的不良反应，临床药学部门通过收集上报的不良反应信息，在及时整理上报的同时，将临床用药的不良反应信息发布到“平台”上，供临床医生参考。

院感科利用医院感染实时监控系统(NIS)，每月发布细菌学检查阳性药敏结果的统计情况(图1)，以及所有检出菌药敏结果趋势分析(图2)等信息，供临床医生在选择抗菌药物时参考。

图1 细菌学检查阳性药敏结果

图2 检出菌药敏结果趋势分析

2 合理用药监管、干预

2.1 抗菌药物的临床不合理使用是不合理用药的重点 我院应用信息化手段多管齐下对抗菌药物临床使用进行有效监管和干预［2］(1)严格抗菌药物分级管理，按抗菌药物分级管理规范的规定，医生严格按职称分级使用抗菌药物，同时建立了急诊越级使用抗菌药物审批机制，利用“平台”，医疗总值班可实时调阅、审批急诊医生越级开立抗菌药物申请，保证急诊患者用药。(2)根据特殊使用抗菌药物会诊制度，开立医嘱时提示医生必须会诊，通过“平台”发送会诊请求，“平台”向会诊医生发送提醒，便于会诊医生及时完成会诊。(3)严格控制抗菌药物联合使用，联合使用2 种以上抗菌药物时必须填写使用的理由。(4)加强围手术期抗菌药物预防应用的管理，对具有预防使用抗菌药物指征的常见手术，建立使用目录，预防使用只能使用目录内的药物。(5)严格控制经验性使用抗菌药物，医务、院感等部门通过平台查询到使用抗菌药物3 天以上仍未有病原学检查医嘱的，可及时干预。

2.2 在“平台”上建立同类药物排它性控制模型根据临床上经常出现滥用的药物，如质子泵抑制剂、止血类药物、活血化瘀类中成药等，分别建立各类药物排它性控制模型，出现组内药物联合使用时，系统提示不允许联用，如医生仍坚持使用，必须填写联用的理由，医务处通过“平台”实时了解，定期组织专家讨论。

2.3 在“平台”上设立抗肿瘤药物的处方权限 对有关科室的医生进行培训、考核，考核通过的方能获得抗肿瘤药物的处方权，未取得抗肿瘤药物的处方权的医生无法在系统中开立处方和医嘱。利用“平台”可按病种、医生、专科个性化设置使用某个药物的处方权限。

2.4 利用“平台”严格监管门诊处方的用量 门诊用量不超过7 天，急诊不超过3 天，“平台”能对不同医生对同一个病人开立医嘱进行累加控制。

2.5 依托“平台”强大的查询功能 建立质量管理部门实时干预机制。医务处、院感科、临床药学等科室按预先设定的条件，系统自动筛选出疑似不合理用药的患者，如联合使用二联以上抗菌药物、预防性使用抗菌药物两天以上、使用3 天以上抗菌药物未送病原学检查、联合使用某类限制使用的药物、使用了耐药率大于75%的抗菌药物等。通过查询患者的医嘱、病历，判断使用的合理性，对于明显不合理用药，通过“平台”及时向有关临床医生发出警示，督促其规范用药，如临床医生有异议，可提出拒绝的理由。由医院药事委员会的医学、药学专家会同医生所在科室的科主任等共同进行讨论后，确定临床医生的用药是否合理。

3 合理用药分析、评价

3.1 医院药事委员会每月对药物使用的数量进行分析 将环比或同比用量上升超过20%的药物定义为异动药物，对此从信息系统中取出使用排名前10 位的科室(医疗小组)，由医院药事委员会的临床、药学专家对科主任或医疗小组的组长进行质询，由其陈述药物异动的原因，对于无法说明异动原因的科室或医疗小组，在每月科主任考核分中扣除相应的分值。无合理原因连续出现异动的药物予以暂停使用等处理。

3.2 对于某些有争议的用药现象定期进行专家讨论 如一些辅助用药、中成药注射剂等，国家没有相应的指导原则，也没有权威的用药指南可供参考界定，临床滥用现象严重。我院制订了每月专家讨论制度，每月通过平台查询出设定条件的患者，对其用药情况进行检查，如指定时间段内使用了某种中成药注射剂的患者，或使用了某种辅助用药(如复合维生素类注射剂)，由专家讨论其使用的合理性。对于发现的不合理使用情况，通过“平台”将结果向有关医生、科室反馈，由其陈述使用理由，在指定时间内未陈述理由或所陈述理由不合理，判定为不合理用药，将对科室和有关医生进行考核处罚。

3.3 定期收集分析用药动态 (1)对Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物的病历进行回顾，判定是否必须预防性使用抗菌药物，选择的品种、使用的时间、时机是否合理等。对同科室各医疗组间预防使用抗菌药物的比例进行对比。(2)定期对各科室、医疗组住院患者人均使用抗菌药物的品种数、人均抗菌药物费用、抗菌药物使用百分率等进行分析，对各科室、同科室各医疗组进行对比。(3)对全院各科室、医疗组抗菌药物的使用强度(DDD)进行分析，过高或过低的给予提示。(4)定期对各科室、医生门诊处方的抗菌药物占比、注射剂占比、药费占比等进行排名，对各科室、同科室各医疗组进行对比。(5)定期对卫生部规定严格监管的七大类手术病历进行分析，分析预防使用抗菌药物的合理性，并对医疗组同类手术预防使用抗菌药物进行对比。(6)定期对使用了特殊使用级抗菌药物的患者进行专项检查，检查专家会诊意见、是否有病原学检查依据等。

3.4 实施临床用药处方点评 应用知识库对门诊处方和住院医嘱自动进行筛选，筛选出疑似不合理处方，再由临床药师进行确认、点评，并通过“平台”及时提醒临床医生，供临床医生参考。处方点评的结果也提供给临床合理用药专家组进行讨论，对于确认为不合理用药的进行处罚。

4 效果及讨论

通过1 年多来的实践，取得了一些效果，今年1～5 月与去年同期比较药占比、抗菌药物使用率、注射药品使用率等均明显下降(图3)。

图3 效果对比图

不合理用药管理是一项长期的、重要的工程，干预措施的实施也是一个持续改进的过程。只有不断实践、不断总结，才能摸索出适合本院工作的管理方案，才能够长期、有效、顺利地开展工作。我院充分利用信息化手段，采用多种方式对临床用药进行管理，取得了阶段性成效。在行政手段作用弱化时采用信息化手段干预，使得合理用药管理进入了良性循环。

1 雷红丽.规范临床用药 提高医院经济效益［J］.经济师，2013，1:290-291.

2 居益君，倪培耘.运用信息化手段促进抗菌药物合理使用［J］.中国数字医学，2012，7(11):21-23.