城乡基本公共卫生服务均等化建设探究

健康是人类永恒的主题和不倦的追求，不断提高公共卫生服务均等化水平是满足人类健康要求的重要途径。公共服务均等化是城乡一体化的应有之义，而公共卫生服务均等化是公共服务均等化的应有之义。在城乡一体化进程中，积极探索城乡公共卫生服务均等化建设机制，无论是对公共服务均等化建设还是城乡一体化建设，都具有牵一发而动全身的重要作用。促进基本公共卫生服务逐步均等化，是一项惠及海南城乡居民的重大民生工程，关系到千家万户的健康和幸福，从而也是构建和谐海南的一项重大任务。

一、公共卫生服务均等化建设的基本内容与实践探索

（一）城乡基本公共卫生服务均等化建设的基本内容

从地域分布角度看，均等化应该是维护本地区所有地方的公共卫生服务水平不低于某个预定的基准水平，以保证居民基本的机会平等不会因为居住地经济条件落后等原因而受到损害。均等化的最终目标就是优质公共卫生资源实现全覆盖。依据《国家基本公共卫生服务规范》精神以及《海南省促进基本公共卫生服务逐步均等化实施方案》的总体部署，海南省各市县根据本地区具体实际，广泛开展了基本公共卫生服务建设，涵盖内容如下：建立居民健康档案、健康教育、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、重型精神病患者管理、传染病和突发公共卫生事件报告和处理、中医药健康管理、卫生监督协管。2013年，海南人均基本公共卫生服务补助经费标准达到30元以上，同时将地中海贫血筛查纳入婚检必查项目，提高婚检覆盖率与质量，等等。

（二）海南城乡公共卫生服务均等化的实践探索

自2009年启动城乡基本公共卫生服务均等化项目以来，海南各地加快卫生资源的整合，在配合城镇化建设，加强中心卫生院能力建设，推进县乡村一体化服务和管理，缓解二、三级医院病人就医压力等方面做了很多努力。如继续扩大村卫生室新农合定点范围，使有条件提供基本医疗的村卫生室新农合定点达到85%以上。力争使所有村卫生室信息化建设全覆盖，实现村卫生室管理系统和网络畅通。推进“健康海南”医疗健康服务信息化项目，加快推进全省卫生室规范化管理，完善乡村医生补偿制度。大力推进农村改厕工作，建设三格式无害化卫生户厕。继续抓好农村饮水水质监测和医疗卫生系统全面控烟工作。落实乡村医生各项政策，完善村卫生室考核补偿机制，等等。经过5年的打基础和加快发展，海南城乡基本公共卫生服务均等化建设取得了长足进步，但总体而言，与真正意义上的均等化相比，还存在较大差距，无论是公共卫生资源的配置还是财政资金的支持，无论是人均占有公共卫生资源还是人均医疗费用支出等方面，城乡差距仍然较大。

二、海南城乡公共卫生服务均等化建设中存在的问题及原因探析

农村是公共卫生服务均等化建设的重点，也是难点。城乡公共卫生服务均等化简言之就是城乡居民享受的基本公共卫生服务标准均等化，内容和要求均等化。在基本公共卫生服务均等化建设过程中虽然进行了资源的配置和整合，但不可否认的事实是，城乡基本公共卫生服务差距依旧很大，以往存在的诸多问题仍然没有得到有效解决。

（一）卫生院（所）建设不规范，医疗仪器设备短缺

按照标准化要求，无论是卫生院还是卫生所，都要规划建设医疗功能用房、医疗污水处理、应急救助、绿化美化环境等设施及必要的人员配置。由于长期以来财政投入资金更多向城市倾斜，即便是近年来加大了对农村的投入，但由于建设资金使用过于分散，“撒胡椒面”的投入方式使得全省各市县各类医疗资源配备完整的标准化卫生院所为数甚少。以白沙县为例，白沙县农村卫生院、卫生所达到严格标准要求的几乎没有。由于资金短缺，一些卫生院（像邦溪镇中心卫生院）甚至连正规的办公场地都没有，一些常用设备仪器无法配备，一些常规检查都难以正常开展，使建立农村卫生院、所的最初目的难以实现，农民大病小病都离村离镇，去县城医院甚至是海口的医院就诊，一方面导致卫生院、所“吃不饱”；另一方面增加了县城和海口相关医疗机构的就诊压力，同时也增加了农民看病的费用负担。

（二）人员流动性大，医务人员短缺

医务专业人员短缺且流动性大是海南农村医疗机构存在的普遍现象。究其原因，一是收入普遍较低难以吸引专业人才。白沙县等少数民族市县由于经济发达程度、交通便利程度、发挥作用平台等因素影响，很难吸引具有较高医疗水平的专业人才，即便是本地孩子，但凡考取了外地学校也很少有愿意回乡服务的。二是多劳多得的分配原则在农村卫生院所中几乎名存实亡。医疗是个特殊行业，农村医疗更是不同寻常，由于人手少，工作时间长、一个人顶几个人用是再寻常不过的事情，有的人既当医生，又履行护士、药师职责，而且长期加班，而他们的劳动付出，并没有在应得收入中得以体现。以白沙县为例，白沙县现有乡村医生76人，具有职业资格的仅有25人，其余51人中大部分不是医学院校毕业的，“不会看病”现象严重，而他们中间有人一旦考取了相应的职业资格，就会跳槽到待遇较好的医疗机构。即便是省会城市海口，同样存在乡村卫生所缺少医生的状况。

（三）与国营农场的资源整合不够，医疗资源浪费较严重

农垦系统医疗机构建设多年，已经形成较为成熟的医疗机构体系，上至农垦总院，下至各个农场医院，无论是人才、技术还是医疗设备都较地方更精良。然而，在农垦体制改革过程中，一些地方并未将农场医疗机构与地方医疗资源进行有效整合，仍然是两条线管理，一方面造成农垦系统医疗资源大量闲置；另一方面是地方医疗资源严重不足，看病难问题始终难以得到较好解决。

三、加快完善城乡公共卫生服务均等化建设的政策建议

（一）科学规划，合理布局医疗机构与配置医疗资源

一个市县医疗机构的布局需要考虑的因素很多，一方面要考虑人口密集程度，既要体现它的经济性，又要考虑它的公共性和均等化。借鉴其他地区的成功经验，建议一个乡镇原则上设立一个卫生院，服务半径在5000米以内；每个行政村设立一个卫生室，服务半径控制在1.5公里以内。镇卫生院侧重于考虑医疗卫生服务质量问题，而村卫生室在确保设施基本质量的基础上侧重于优先解决可达性问题。在配置医疗院所的同时，配备与职称岗位匹配的医务人员，并且严格要求专业人员所占比例，努力提高医疗质量水平从而提高百姓的信任度，解决农村医疗机构“吃不饱”的问题。

（二）进一步完善资金投入机制，集中使用财政资金

加快农村卫生医疗系统标准化硬件建设，是实现城乡公共卫生服务均等化的前提和基础。一直以来，政府投入是硬件建设的主渠道，因此，加强农村医疗系统硬件建设，一方面要建立公共财政资金投入的长效机制，确保建设资金与财政收入的同比例增长；另一方面，要改变过往“撒胡椒面”式的资金投入模式。以往的资金投入基本上是平均投入，省里投放到市县，市县再平均投放到乡镇，资金分散使用。由于投入规模小，致使许多卫生院建设不能一步到位，从而延误了正常工作的开展。针对过往财政资金分散使用存在的问题。笔者认为，在投入模式的选择时应多倾听基层的意见，在全盘摸底，统筹布局的基础上，区分轻重缓急，将有限的资金对重点市县重点项目进行重点投放和集中使用，一个市县一年至少建设一个标准化卫生院（所），用不到10年时间，全省范围内标准化的卫生院（所）就可以实现全覆盖。在农村公共卫生服务体系建设中，乡镇卫生院一方面承担收集地方疫情、病情采取相应预防措施的公共卫生服务网络管理的末梢；另一方面乡镇卫生院应该具备宣传普及各类传染病、地方病的各种相关医疗知识及采取必要的预防措施，进行普通病情的治疗和重大病情的简单处理能力。

（三）进一步完善聘人用人机制，抓好基层卫生队伍建设

农村医疗机构缺人，特别是具有较高医疗水平的专业技术人才，是当前海南农村普遍存在而且也是最难解决的问题。难以引进人才、难以留住人才，严重影响了农村医疗机构的医疗卫生服务水平和服务质量，从而也压缩了其生存空间。

一是采取定向委托培养的方式，培养本土人才。为了稳定农村医疗队伍，许多地方已经采取委托培养方式，通过与医学院合作，委托代培本土人员。基于流转人才的考量，建议年龄放宽到35岁甚至更大一些，因为这些人基本上已经成立家庭，流动的概率相对较低。

二是完善农村医务人员职称评定机制。建议建立一套有别于城市，旨在鼓励农村医务人员积极进取、努力学习业务知识、不断提高业务能力的职称评定系统。在评定条件中，适当增加临床工作经历和工作经验、服务水平和服务态度等方面的考核，减少包括学术论文、外语等所占比例。同时规定，只要留在农村医疗机构工作，无论到哪里这些职称都管用并且与工资待遇挂钩，让那些工作在最基层的医务人员觉得工作有奔头、有希望。

三是借鉴司法队伍人才流动机制。司法队伍人才流动一直以来是按职级高低以及服务年限进行流动，如从小地方往大地方流动，必须达到要求的职级，否则一般不予流动。农村医疗机构在确实难以留住人才的情况下，可以考虑借鉴司法系统人才流动的相关做法，职称达到规定职级的人员才能流动。当然，这种做法只能是权宜之计，但在农村医疗机构确实缺人的情况下择机使用不可厚非。

（四）加大改革力度，从体制改革中获得发展新活力

一是切实落实“多劳多得”的分配原则。农村医疗机构由于专职人员少，经常是一人身兼数职，工作量特别大，而且没有固定的工作时间，加班加点成为非常正常的事情。如何调动他们的积极性，使他们工作任劳任怨，分配制度改革势在必行。在改革中，坚持贯彻“多劳多得”的分配原则，在制定分配制度改革方案过程中，卫生主管部门应深入农村，多一些倾听基层的声音和诉求，坚持原则性与灵活性相结合，使分配制度改革既合法合规又合情合理，切实管用且行之有效。

二是千方百计选好院长。实践已经证明，院长综合素质高低对农村医疗机构的生存与发展至关重要，甚至生死攸关。市县卫生主管部门在配备农村卫生院（所）负责人时，应打破任用制、任命制，采取形式多样的方式，跨区域将政治素质过硬、医疗技术精湛、管理能力较强的人员选到院所长的岗位上来，并定期进行相关培训，不断提高院所长的履职能力。同时，赋予卫生院长行使行政管理必要的人事权和分配权。

三是有效整合社会卫生资源。首先，通过深化农垦体制改革，整合场地（农场与地方）资源。与其他领域改革相比，农垦与地方在医疗卫生资源整合配置使用方面的改革相对滞后，应借助深化农垦改革的契机，争取在医疗卫生资源的整合配置方面有所突破。建议由省政府主持，由省卫生厅与省农垦总局协商协调，就如何整合场地卫生资源，服务农村百姓达成改革共识。其次，借鉴福建省广泛采用的“社区服务+全科团队服务+家庭服务”模式，按人口数配置全科服务团队，建成以全科医师、社区护士、预防保健人员为主的社区卫生服务团队，分片包干、责任到组、任务到人，通过主动服务上门服务、双向转诊等方式对居民健康实行责任制管理、网络化管理，提供个人与家庭的健康管理服务。同时，进一步加大对村卫生所的人员支持和资金补助。再次，鼓励民营资本进入农村医疗卫生领域，从门槛设置、政策法规、财政扶持等方面对所有医疗机构一视同仁，创造公平的竞争环境，营造以“治疗水平、服务质量”争取病患的机制，改善农村普遍落后的医疗卫生水平。

[1]吕丽娜.国外区域公共治理组织模式比较分析及启示[J].湖北行政学院学报，2014（1）.

[2]魏向前.论生态移民新区社会管理创新面临的困境及出路[J].湖北行政学院学报，2014（4）.