蕈样肉芽肿治疗后发生多发性真皮纤维瘤一例

李百周 陈琴 陈积愫 王平

·研究报道·

蕈样肉芽肿治疗后发生多发性真皮纤维瘤一例

李百周 陈琴 陈积愫 王平

患者女，45岁，全身粟粒样丘疹15年，伴瘙痒和皮肤极度干燥。6年前逐渐出现毛发脱落和腋下、腹股沟、双乳间皮肤松弛，诊断为肉芽肿性松弛性皮肤伴亲毛囊性蕈样肉芽肿。予以6个疗程环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松(CHOP)方案全身化疗，在确诊前后均长期口服泼尼松(30～40 mg/d)治疗。近半年来双腿、前胸和背部出现10余个皮肤隆起性结节，切取背部一个活检。组织病理学检查见真皮下境界清楚的结节状病灶，无包膜，细胞梭形和卵圆形排列成席纹样，有少量巨细胞，无明显异形性，符合典型的真皮纤维瘤特征。诊断：多发性真皮纤维瘤。目前在随访中。

蕈样肉芽肿；纤维瘤；真皮；泼尼松

真皮纤维瘤是一种常见的皮肤良性肿瘤，肿瘤细胞具有向成纤维细胞和组织细胞分化的特征，多呈孤立性病变位于真皮内或皮下组织。多发性真皮纤维瘤较少见，现将我们诊治的1例蕈样肉芽肿(MF)患者长期使用糖皮质激素治疗后发生多发性真皮纤维瘤报告如下。

一、病历资料

患者女，45岁，1997年面部出现粟粒样丘疹，逐渐蔓延至全身，当时组织病理学检查示真皮内散在多核巨细胞，考虑环状肉芽肿和嗜酸性粒细胞增多性皮病，口服阿维A和泼尼松治疗，1个月后皮疹消失遂停药，后皮疹迅速复发，继续服用泼尼松(30～40 mg/d)。皮疹基本控制。至2005年皮疹增多，重复皮肤活检，仍考虑肉芽肿，予羟氯喹、复方甘草酸苷片、泼尼松、干扰素等治疗，效果较好。治疗中头发、腋毛和阴毛逐渐脱落。2008年发现全身皮肤逐渐松弛，以腋下、腹股沟和双乳间皮肤为主，伴下垂和全身瘙痒。2009年确诊为肉芽肿性松弛性皮肤伴亲毛囊性MF(图1～4)。体检示患者腹股沟淋巴结肿大，约花生米大小，未做淋巴结活检，骨髓活检见少量T淋巴细胞浸润，TCR(T细胞受体)和IgH(免疫球蛋白重链)基因重排均呈阴性。确诊后曾用CHOP方案(环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松)化疗6个疗程后改口服泼尼松维持，每天10～15 mg，全身皮疹消失。但停药后皮疹会复发，遂坚持至今。近半年来发现双腿、胸背部10余个黄豆大小结节，表面光滑，能活动，无压痛，高出皮面(图5)。背部结节病理检查见真皮至皮下组织内境界清楚的结节，无包膜，肿瘤内细胞不丰富，有卵圆形淡染的成纤维细胞和明显呈席纹样分布的胶原纤维增生，肿瘤边缘有散在的多核巨细胞和灶状小淋巴细胞浸润(图6)，真皮浅层和毛囊周围有多量淋巴细胞和散在巨细胞。无嗜表皮现象，淋巴细胞轻度浸润毛囊。免疫组化见真皮浅层和肿瘤内浸润淋巴细胞以CD4阳性T淋巴细胞为主，仅有个别B细胞。

二、诊断和治疗

结合病史及治疗史，诊断为多发性真皮纤维瘤。因患者糖皮质激素类药物不能停止使用，该病变也为良性肿瘤，活检排除了MF转化或进展的可能，不需要切除全部病变。目前患者仍口服糖皮质激素控制皮疹，无其他特殊治疗，继续随访中。

图1 患者2008年就诊时腿部粟粒样丘疹 图2 2009年就诊时腹股沟处皮肤松弛 图3 前臂皮肤丘疹活检，可见毛囊的黏蛋白变性伴中等量小淋巴细胞聚集在毛囊周围(HE×100) 图4 腹股沟松弛皮肤活检，真皮内散在多核巨细胞和灶性淋巴细胞聚集(HE×200) 图5 左小腿内侧结节状病变，境界清楚，高出皮面，大小约0.5 cm，颜色类似正常皮肤 图6 肿物内见多核巨细胞和浸润的小淋巴细胞(HE×200)

三、讨论

多发性真皮纤维瘤较少见，在文献报道的小样本和个案研究中，大部分与各种各样的自身免疫性疾病或免疫抑制状态密切相关，包括桥本甲状腺炎、系统性红斑狼疮、溃疡性结肠炎、HIV感染、长期激素或抗病毒治疗等[1-5]。药物引起的多发性真皮纤维瘤主要包括糖皮质激素、环磷酰胺、硫唑嘌吟和干扰素等。引起多发性真皮纤维瘤的原因并不清楚，但是超过80%的病例具有自身免疫失常的基础性病变[3]，这些现象提示免疫状态的失衡或免疫抑制促进了多发性真皮纤维瘤的发生。

在纤维组织细胞肿瘤的不同阶段内可见散在的多核巨细胞或Touton巨细胞，这些巨细胞由组织细胞吞噬异物或难以消化的物质后转化而成，并非肿瘤成分，但在真皮纤维瘤内多核巨细胞并不常见，多为吞噬含铁血黄素的组织细胞。本例瘤体内可见散在的多核巨细胞，在真皮浅层内也有巨细胞出现。由于该患者多次多处皮肤活检均见真皮内的巨细胞，我们推测真皮纤维瘤内的巨细胞与真皮浅层的巨细胞应为同源性。该患者在化疗后肉芽肿性松弛性皮肤未得到改善，但全身粟粒样皮疹消失，腹股沟淋巴结缩小，但在其后的皮肤活检中仍看到真皮浅层中等量灶状淋巴细胞浸润，仅轻度侵犯毛囊，无明显嗜表皮现象。在其真皮纤维瘤内散在浸润的淋巴细胞也是以CD4阳性的T淋巴细胞为主，而普通的真皮纤维瘤内仅有少量的炎症细胞浸润，这些T细胞是否与真皮纤维瘤的形成有关并不清楚，但除长期服用泼尼松引起的免疫抑制外，这些淋巴细胞可能也引起成纤维细胞增生。由于肉芽肿性松弛性皮肤有对抗肿瘤的炎症反应，炎症后的皮肤既可以发生松弛，也可发生增殖性反应，因此也可能产生多发性真皮纤维瘤样损害。最近Morcos等[6]报道了1例表现为真皮纤维瘤的MF，提示肿瘤性淋巴细胞可能促进局部成纤维细胞增生。

[1]Zaccaria E，Rebora A，Rongioletti F.Multiple eruptive dermatofibromas and immunosuppression:report of two cases and review of the literature[J].Int J Dermatol，2008，47(7):723-727.

[2]Massone C，Parodi A，Virno G，et al.Multiple eruptive dermatofibromas in patients with systemic lupus erythematosus treated with prednisone[J].Int J Dermatol，2002，41(5):279-281.

[3]Niiyama S，Katsuoka K，Happle R，et al.Multiple eruptive dermatofibromas:a review of the literature[J].Acta Derm Venereol，2002，82(4):241-244.

[4]Bargman HB，Fefferman I.Multiple dermatofibromas in a patient with myasthenia gravis treated with prednisone and cyclophosphamide[J].J Am Acad Dermatol，1986，14(2):351-352.

[5]Cohen PR.Multiple dermatofibromas in patients with autoimmune disordersreceivingimmunosuppressivetherapy[J].IntJ Dermatol，1991，30(4):266-270.

[6]Morcos SM，Girardi M，Subtil A，et al.Mycosis fungoides exhibiting features of a dermatofibroma:a case report and review of the literature[J].J Cutan Pathol，2012，39(1):40-46.

2013-02-05)

(本文编辑：尚淑贤)

Multiple eruptive dermatofibromas following treatment of granuloma fungoides：a case report

Li Baizhou，Chen Qin，Chen Jisu，Wang Ping.Second Affiliated Hospital，Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou 310009，China

Wang Ping，Email:wpycg@medmail.com.cn

A 45-year-old female was admitted to the hospital for a 15-year history of miliary papules all over the body surface with severe skin dryness and pruritus.Six years prior to the presentation，she suffered from gradual loss of head，axillary and pubic hair as well as skin laxity in the axillary，inguinal and intermammary region，and diagnosed with granulomatous slack skin associated with folliculotropic granuloma fungoides.Then，she

six sessions of chemotherapy with cyclophosphamide，doxorubicin，vincristine and prednisone(CHOP).Additionally，long-term oral prednisone(30-40 mg per day)was administrated before and after the diagnosis.Half a year prior to the presentation，more than 10 elevated nodules gradually appeared in bilateral lower limbs，chest and back.Pathology of one of the nodules revealed a well-defined nodular lesion without capsules in the subdermis，composed of spindle and oval cells arranged in a storiform pattern as well as a small number of giant cells without obvious atypia，which was suggestive of dermatofibroma.The final diagnosis was multiple eruptive dermatofibromas.The patient was managed with a watch-and-wait strategy，and follow-up was under way.

Granuloma fungoides；Fibroma；Dermis；Prednisone

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.02.012

浙江省自然科学基金(Y2110367)

310009杭州，浙江大学医学院附属第二医院

王平，Email：wpycg@medmail.com.cn