超声刀经胸乳入路腔镜下行甲状腺癌根治术疗效及安全性分析

卢雄伟 许杰艺 赖建国 冼德伟 陈永娟

[摘要] 目的 探讨超声刀经胸乳入路腔镜下行甲状腺癌根治术的临床疗效及安全性。 方法 按就诊顺序编号将我院2012年2月～2014年2月收治的48例甲状腺癌患者分为对照组（24例）和观察组（24例），其中对照组行传统开放手术治疗，观察组采用超声刀经胸乳入路腔镜下行甲状腺癌根治术治疗，比较两组患者的临床治疗效果。 结果 两种术式的手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）；对照组的术中出血量多于观察组，术后引流时间和住院时间长于观察组，并发症发生率也高于观察组，比较差异均具有统计学意义（P<0.05）；术后疼痛评分显示，观察组术后第1天和第3天的疼痛评分均低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），两组患者第5天的疼痛评分差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 采用超声刀经胸乳入路腔镜下行甲状腺癌根治术可缩短术后引流及住院时间，降低并发症发生率，同时对患者的创伤较小，术后疼痛较轻，值得临床借鉴和推广。

[关键词] 胸乳入路；胸腔镜；超声刀；甲状腺癌根治术

[中图分类号] R653 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）19-206-03

甲状腺癌是一种实体恶性肿瘤，在临床上比较常见，患者中20～40岁的女性占多数[1]。近年来，甲状腺癌的发病率呈现出明显的上升趋势，年均增长达6.2%，已成为女性常见的恶性肿瘤之一，严重影响了患者的身体健康和生命安全[2]。甲状腺疾病多见于年轻女性，以往常采用开放手术进行治疗，但这种术式会留下明显瘢痕，美容效果较差。目前，腔镜甲状腺手术在临床上应用较多，但该术式常用于治疗甲状腺良性疾病，治疗甲状腺癌的手术效果及其安全性还有待检验。本研究回顾性分析了于2012年2月～2014年2月入我院采用超声刀经胸乳入路腔镜下行甲状腺癌根治术治疗的患者的临床资料，探讨了该术式治疗甲状腺癌的临床疗效及其安全性，现具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究所选取的对象均为我院2012年2月～2014年2月收治的甲状腺癌患者，共48例，其中女34例，男14例，年龄20～52岁，平均（32.5±7.8）岁。彩超检查发现，本组患者肿瘤均为单发，位于单侧，其中有32例位于右侧叶，13例位于左侧叶，直径0.9～1.5cm，肿块均<3cm。入选患者均无颈部淋巴结肿大、肿瘤无远处转移灶也未浸及包膜；术中未出现瘤体破裂，患者及其家属均知情同意。按就诊顺序编号将上述患者分为对照组和观察组，每组24例，两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），存在可比性。

1.2 手术方法

对照组患者给予传统开放手术进行治疗，方法如下：取仰卧位，充分显露颈部；使用沙袋固定头部，然后行气管插管全麻。于胸骨上切迹之上两横指处作弧形切口，将皮肤、皮下组织和颈阔肌切开，对同侧甲状腺行全切术，对侧甲状腺行次全切术，止血后放置引流，缝合并关闭切口。

观察组采用超声刀经胸乳入路腔镜下行甲状腺癌根治术治疗，术式范围为患侧甲状腺全切+对侧甲状腺大部分切除+峡部切除+中央区淋巴结清除。方法如下：采用与对照组相同的方法全麻后，取仰卧位，充分显露颈部，于右胸骨旁线与乳头齐平处作一长约1.2mm的横切口，至深筋膜为止。注射80～100mL“膨胀液”（使用肾上腺素和生理盐水按1∶500的容积比配制而成）入预造空间区筋膜之下。使用分离棒沿筋膜下间隙钝性分离至胸骨下窝，置入腔镜，建立操作空间，于乳晕上缘作一长5mm的弧形切口后置入5mm Trocar。操作孔建立后使用超声刀分离颈阔肌至甲状软骨，两侧至乳头肌前缘，将颈白线切开，牵开颈前肌群后显露出甲状腺。按常规方法行腺体次全切除术，如报告甲状腺癌则行根治性手术。先行患侧叶全切术，然后使用“上翻”技术沿包膜内分离，将患侧腺体完整切除，之后将峡部及对侧叶甲状腺组织大部切除，之后将切除标本装入袋中然后取出标本袋。接着彻底清扫中央区淋巴结，如有肿大淋巴结则需送检处理。

1.3 评分标准和观察指标

采用视觉模式评分法（VAS）对两组患者进行疼痛评分，观察并记录各自的手术时间、出血量、引流及住院时间、并发症发生情况和疼痛评分等。

视觉模拟疼痛评分（VAS）按照分为0～10分，完全无痛为0分，疼痛难忍必须使用镇痛药物为10分（术后1h内每15分钟评分一次，取平均值）。

1.4 统计学处理

本次研究所得数据均采用SPSS12.0统计学软件进行分析和处理，以（）表示手术时间、出血量、引流及住院时间和疼痛评分等计量资料，组间比较采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05时表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中及术后各项指标比较

采用不同方法行甲状腺癌根治术后，两组患者的手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）；对照组的术中出血量、术后引流和住院时间与观察组相比均有明显差异，对照组的并发症发生率也高于观察组，差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 术后两组患者的疼痛评分比较

应用VAS评分显示，观察组术后第1天和第3天的疼痛评分均低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），两组患者第5天的疼痛评分差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

甲状腺癌类型较多，其中最为常见的是分化型甲状腺癌[3]。这种甲状腺癌术后预后较好，但近年来其发病率呈现出明显的上升趋势[4]。患者普遍有颈部微隆等临床表现，颈部肿块触摸无痛感，多发现于体检或B超检查中。分化型甲状腺癌晚期，患者会出现发音困难、声音嘶哑、咳嗽、咳血、吞咽及呼吸困难等症状。

腔镜甲状腺手术以往常用于甲状腺良性疾病的治疗中，目前，针对该术式是否可用于治疗分化型甲状腺癌，医学界存在着较大的分歧[5-6]。争论的焦点在于对患者行腔镜甲状腺癌根治手术其切除范围是否可以真正根治该疾病，切除时是否会发生肿瘤细胞转移等[7]。此外，在选择术式时如何做到缩小手术范围、减少创伤，又能有效根治，这是目前需要解决的难点问题[8]，也未达到成熟阶段，争议较多[9-10]。通常认为，对于低危的分化型甲状腺癌患者来说，可行患侧叶及峡部切除术，而对侧叶可行次全切的改良根治术。这种手术方案可获得与根治术近似的疗效，在临床上得到了较广泛的应用。但施行该术式时需要满足以下条件：（1）年龄不大于45岁；（2）病灶直径<1.5cm；（3）肿瘤未发生远处转移，也未侵及包膜。有研究认为[11]，如为早期甲状腺滤泡状或乳头状癌患者，检查时肿瘤未发生远处转移，也未侵及包膜，可于腔镜下完成手术。另外，为确保疗效，术中不仅要有娴熟的操作技巧和丰富的经验，还应重视对病例的选择和对超声刀的应用。一般来说，低危的分化型甲状腺癌患者更适用于腔镜下行甲状腺癌根治术。如术者操作技术较高、经验较丰富可适当放宽手术适应证。如若不然，则应严格把握手术适应证。超声刀可安全离断直径不足3mm的血管，切割时无烟雾、精确度高和无焦痂现象等优点[12-13]。应用超声刀不仅手术视野清晰，而且热损伤小，可有效降低并发症的发生率。

在本次研究中观察组患者采用该术式进行治疗，结果显示两组患者的手术时间无统计学意义（P>0.05），但观察组的术中出血量、术后引流时间及住院时间均少于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。此外，观察组术后第1天和第3天的疼痛评分明显低于对照组，术后并发症的发生率也低于对照组，比较均有统计学意义（P<0.05）。这表明采用超声刀经胸乳入路腔镜下行甲状腺癌根治术对患者的创伤小，可缩短其住院时间，术中出血量少，术后无瘢痕，具有较高的安全性，是一种理想的治疗方案，值得临床借鉴和推广。

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（收稿日期：2014-04-14）