个体化营养支持对急性重症脑卒中者的影响

李兴祥

云南省个旧市人民医院ICU，云南个旧 661000

脑卒中属于脑血管临床常见病之一，是一种脑血液突发性循环障碍类疾病[1]，发病后可出现意识障碍、吸入性肺炎、吞咽困难、肠黏膜损害及分解代谢量增加等问题，这些问题能够影响到患者营养的吸收，若机体未得到良好的营养支持，则对于预后极为不利。所以，重视急性重症脑卒中患者的营养情况，科学、及时、合理的给予营养支持，能提高患者的免疫能力，降低并发症发生率，对治疗效果及预后具有重要的临床意义。为探讨个体化营养支持对急性重症脑卒中者的影响，该院2012年1月—2014年1月期间对55例急性重症脑卒中患者在常规治疗及护理的基础上应用个体化营养支持，收效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院收治的急性重症脑卒中患者110例，纳入标准：根据全国脑血管学术会议于1995年制定的脑卒中相关诊断标准给予确诊，且经MRI 及颅脑CT 影像学检查确诊；伴有意识障碍或吞咽困难者；患者吞咽功能，即田氏饮水试验在3 级或3 级以上；患者预计生存周期在3 周以上。排除标准：内分泌代谢疾病者；合并严重心、肾、肝功能障碍者；严重营养不良者；脑瘤患者。男60例，女50例；年龄40~82 岁，平均年龄（62.1±5.3）岁；其中脑梗死51例，脑出血59例；NHSS 评分为（14.22±3.3）分。根据随机数字表达法将110例患者平均分为研究组与对照组，每组各55例。

1.2 方法

两组患者均给予常规原发病治疗，到院后72 h 内留置鼻胃管。在此基础上，对照组应用匀浆营养方案提供营养支持，由本院膳食科或家属提供营养食物，包括豆浆、牛奶、鱼肉汤、鸡肉汤、米汤、果汁、蔬菜汁等，开始3 d 每次给予100~150 mL，3~4次/d，通过注食器经鼻胃管内缓慢注入至胃中；3 d 后根据患者情况逐渐递增次数及食用量，一般情况下每次为200~250 mL，5~6次/d，注入前及注入后给予温开水20 mL。研究组在常规治疗的基础上应用个体化营养支持疗法，具体方法如下：建立营养支持小组，组员包括营养师1 名、医师1 名、护师2 名，每天共同查房，对患者的营养情况进行评定，判断是否存在潜在并发症危险，并针对患者的具体情况制定个体化营养方案。①针对胃肠道功能尚可，无消化道出血或无溃疡者应用肠内逐级递增式营养支持疗法，营养师按照患者的营养状况、体重、病情，以85~125 kJ/（kg·d）的用量给予配方，其中脂肪：25%~30%、蛋白质：15~20%、碳水化合物：50%~60%。应用连续滴注方式进行营养支持，开始时滴速控制在60 mL/h，之后按照患者具体情况增加到100~150 mL/h，时间在12~16 h。通过加热器控制营养液温度在35~40 ℃，期间每4 h 注入50 mL 温开水，保持管道的畅通。营养支持3~7 d 后若患者无腹泻、 腹胀等不适感，可选择间歇性输液，每次100~250 mL，5~6 次/d，注入前后应用温开水20 mL。在病情允许的情况下，进行鼻饲前将患者床头胎高30°，鼻饲后30 min 不可叩背、翻身。②针对重症伴有消化道出血，且5~7 d 无法应用肠内营养支持的患者，可采取胃肠外营养支持。通过脂双能源方法向患者提供肠外营养补充，氮：0.15 g/（kg·d），脂类：20%的中长链脂肪乳剂，糖脂比为1∶1，氮源：8.5%~11.4%的乐凡命氨基酸注射液，根据比例输入维生素、胰岛素、电解质等液体。患者胃肠功能恢复后，可将肠外营养逐渐过度至肠内营养。③生化检验提示前白蛋白、白蛋白较低者，可对营养物的比例及供给量进行调整，促使蛋白有效合成。④针对便秘者，营养液中增加纤维素，帮助肠道蠕动；腹胀、腹泻、胃潴留液高于150 mL 者，可调整喂养间歇时间或适当减量。

1.3 观察方法

①两组患者营养支持治疗前及支持治疗后2 周进行体格检查，观察并记录上臂周径（MAC）、BMI、上臂肌围（MAMC）、三头肌皮褶厚度 （TSF）； ②营养支持治疗前后采集患者外周静脉血液，对空腹血糖（FPG）、血红蛋白（Hb）、C 反应蛋白（CRP）、淋巴细胞计数（LY）进行分析，其中Hb 及LY 是反应营养状态的重要指标，CRP 是反映机能应激能力的诊断指标；③观察两组压疮发生率、尿路、肺部及肠道的感染率，记录住院时间。

1.4 统计方法

通过SPSS13.0 软件对数据进行分析统计，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间对比采用t 检验，计数资料采用χ2检验。

表1 两组营养支持治疗前与治疗后体格检查情况对比（±s）

表1 两组营养支持治疗前与治疗后体格检查情况对比（±s）

注：t1 为两组治疗后对比；t2 为与治疗前相比。

研究组(n=55)对照组(n=55)t1 P组别治疗前治疗后治疗前治疗后时间25.23±2.32 25.12±2.00 25.43±2.30 24.65±2.13 1.297>0.05 BMI 25.66±2.03（24.12±2.02）※▲25.57±1.65（21.88±1.56）▲2.007<0.05 MAMC（mm）13.31±2.65 12.53±2.41 13.25±2.84 12.52±2.53 1.268>0.05 TSF（mm）MAMC：2.012 MAMC：2.009<0.05<0.05 t2 P

表2 两组营养支持治疗前后血常规、血生化、CRP 测定情况对比（±s）

表2 两组营养支持治疗前后血常规、血生化、CRP 测定情况对比（±s）

注： t1 为两组治疗后对比；t2 为与治疗前相比。

研究组(n=55)对照组(n=55)t1 P组别治疗前治疗后治疗前治疗后时间7.65±1.71 6.19±0.81 7.60±1.98 6.42±0.85 GLU（mmol/L）131.75±23.45（120.32±20.56）※131.25±18.52（114.52±16.52）※1.521>0.05 Hb（g/L）51.52±55.41（8.13±7.32）※59.52±61.52（8.35±7.02）※1.423>0.05 CRP（mg/L）0.78±0.38（2.02±0.65）※▲0.92±0.45（1.66±0.63）※2.241<0.05 LY（×109/L）Hb：2.062 CRP：2.423 LY：2.120 Hb：2.412 CRP：2.320 LY：2.123 Hb：<0.05 CRP：<0.05 LY：<0.05 Hb：<0.05 CRP：<0.05 LY：<0.05 t2 P

2 结果

2.1 两组营养支持治疗前与治疗后体格检查情况对比

研究组与对照组MAMC 指标较治疗前明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）；两组营养支持治疗后MAMC 指标对比差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组营养支持治疗前后血常规、血生化、CRP 测定情况对比

两组Hb、CRP 水平均明显低于治疗前，LY 高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组LY 水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组死亡率、并发症发生率及住院时间对比

研究组尿路感染4例，压疮3例，肠道感染1例，肺部感染8例，死亡1例；对照组分别为5、4、1、17、2例。两组肺部感染率对比差异有统计学意义（χ2=3.412,P<0.05）。研究组住院时间为（18.32±10.23）d，明显高于对照组的（27.32±10.25）d，差异有统计学意义（t=2.152，P<0.05）。

3 讨论

脑卒中主要是因脑血管疾病患者在各类诱因下导致脑内动脉闭塞、狭窄或破裂，从而造成的脑血液急性循环障碍。该病主要表现为永久性或一过性脑功能障碍体征或症状[2-3]。急性重症脑卒中属于脑血管疾病中十分严重的一种情况，对人们的健康及生命安全危害极大[4-5]。此外，因脑卒中患者于急性重症期时下丘脑及脑干功能紊乱，出现应激性出血及溃疡，损害了肠黏膜屏障作用，使肠道吸收出现障碍，患者无法有效的获取到充足的营养，这对疾病的预后极为不利。因此，临床应对急性重症脑卒中患者的营养状态给予足够的重视[6-8]。

该院对55例急性重症脑卒中患者应用个体化营养支持，收效较佳。个体化营养支持可以根据患者的营养状态、病情需要提出预见性的计划，实施时及时调整营养方案，为患者提供科学、合理、有效的营养支持，促使其早日康复。相较于常规营养支持的对照组患者，研究组通过富含膳食纤维的肠内营养液支持治疗后，可以在肠道内产生短链脂肪酸，对肠黏膜起到保护作用，避免细菌移位，还可以增强肠道的蠕动功能。同时，个体化营养支持通过逐级递增式的方法，按照患者机体代谢、病情需求给予动态、有效、安全的干预，将肠内与肠外两种营养支持治疗合理的应用，不仅补充了患者所需的蛋白质，也有效避免了因长期肠外营养所致的感染或肠黏膜萎缩等并发症，加强了内脏血流的稳定性，改善营养状态，提高免疫能力，为患者康复提供了有效的保障。有学者对98例脑卒中者实施肠内营养支持后，患者体质得到明显提升，免疫能力显著加强，有效缩短了住院时间，整体疗效优于未实施营养支持者。该文研究结果与上述报道基本一致，研究组营养支持治疗后MAMC 水平明显优于对照组（P<0.05）。研究组LY 水平高于对照组及治疗前（P<0.05）。研究组肺部感染率及住院时间均少于对照组（P<0.05）。结果可见，个体化营养支持可以有效加强患者的营养状态，提高机体免疫能力，降低并发症发生率，减少住院时间，适于临床推广与应用。

[1]杨海新,姜雯,刘红.个体化营养支持对急性重症脑卒中患者临床结局的影响[J].现代预防医学,2013,40(15)：552.

[2]张全超,冯少林.个体化肠内营养对危重脑卒中患者营养状况的影响[J].中国卫生产业,2013(1)：112.

[3]杨海新,姜雯,刘红.个体化营养支持在急性重症脑卒中患者治疗中的应用观察[J].山东医药,2012,52(18)：241.

[4]侯莉莉.营养医师在重症脑卒中患者个体化肠内营养支持中的作用[J].医学信息,2013,12(11)：683.

[5]鄢晶,陈肖兰,黄纯.脑卒中患者实施全程营养干预的效果评价[J].东南国防医药,2013,15(4)：11-13.

[6]肖银姑.健康教育对脑卒中患者焦虑和抑郁的影响[J].中国保健营养,2013,23(3 上旬刊)：685.

[7]王丽娟,王吉荣.心理干预对老年脑卒中患者康复疗效的影响[J].中国保健营养,2013,11(6 中旬刊)：412.

[8]李莉.98例脑卒中患者康复期肠内营养治疗临床分析[J].内蒙古中医药,2013,32(23)：89.