通脉畅心汤治疗寒瘀痹阻型恶化劳力型心绞痛40例

陈 丰，郑 泳，赵 利，石 洪，林培森，廖振国

（福建中医药大学附属人民医院心血管科，福建 福州350004）

恶化劳力型心绞痛是冠心病不稳定性心绞痛的一个临床表现类型，其心绞痛疼痛程度较重，西医治疗不尽理想，8%～15%患者易于不稳定期发展为急性心肌梗死［1］。近年来，笔者自拟通脉畅心汤治疗寒瘀痹阻型恶化劳力型心绞痛40例，临床疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 西医诊断标准 冠状动脉造影证实为冠心病，符合《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》［2］中恶化劳力型心绞痛诊断标准。

1.2 中医辨证标准 参照 《中医内科学》［3］胸痹证型。心血瘀阻证，主症：心胸疼痛或痛引肩背，如刺如绞；次症：伴有胸闷，入夜为甚；舌脉：舌质紫暗，可有瘀斑或舌下脉络青紫迂曲，苔薄，脉弦涩。寒凝心脉证，主症：卒然心痛，气候骤冷或骤感风寒而发病；次症：形寒，手足不温，冷汗自出，面色苍白；舌脉：舌暗，苔薄白，脉沉紧或沉细。符合恶化劳力型心绞痛西医诊断标准，具备心血瘀阻证、寒凝心脉证主症各1项，次症各1项，结合舌脉即可诊断为寒瘀痹阻型恶化劳力型心绞痛。

1.3 纳入标准 ①符合恶化劳力型心绞痛诊断标准；② 血压、血糖、血脂治疗后正常者；③ 符合心血瘀阻、寒凝心脉两证夹杂，即寒瘀痹阻型患者。

1.4 排除标准 ① 心肌梗死、稳定性心绞痛、心肌炎、主动脉夹层患者；②中医辨证以虚证为主要表现或厥脱者；③不能配合治疗者。

1.5 一般资料 所有病例均来自2013年11月—2014年5月我院心内科住院患者，采用随机数字表法分成治疗组和对照组各40例。2组性别、年龄、病程、合并症等方面比较，无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较（±s）

表1 2组一般资料比较（±s）

组别治疗组对照组n 4040男／女26／1425／15年龄／岁63±462±6病程／a 6.3±0.56.2±0.3高血压病2426糖尿病2625高脂血症3031

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 口服硝酸异山梨酯10 mg，1 d 3次；阿司匹林 100 mg，1 d 1 次；氯吡格雷 75 mg；1 d 1次；比索洛尔5 mg，1 d 1次；瑞舒伐他汀钙片20 mg，1 d 1次；低分子肝素7500U，皮下注射，12 h 1次。

1.6.2 治疗组 在对照组治疗基础上配合自拟通脉畅心汤口服，组成：川芎9 g，桃仁12 g，红花9 g，当归 9 g，桂枝 12 g，细辛 3 g，乳香 5 g，降香 15 g，柴胡9 g，枳壳12 g，桔梗9 g，川牛膝12 g。 煎服法：每日1剂，头煎加水400 mL，煎20 min，取汁 200 mL；渣再加水300 mL，煎20 min，取汁150 mL。两煎混合，早晚饭后半小时热服。2组均以7 d为1个疗程，治疗1个疗程后判定疗效。2组治疗期间如遇心绞痛发作，取硝酸甘油舌下含服。

1.7 观察指标

1.7.1 疗效性观测 记录每日胸痛发作程度、持续时间、次数，硝酸甘油用量及清晨7时静息心率（清醒、卧位、休息状态下每分钟的心跳次数）。治疗前后各查一次常规12导联心电图，以ST段压低总合（∑ST）和ST段下降导联数（NST）表示ST段改变程度。

1.7.2 心绞痛疼痛程度判定标准 疼痛程度采用视觉模拟疼痛程度分级法［4］（visual analogue scale，VAS）评分。使用长约10 cm的标尺，一面标有10个刻度，两端分别代表“0”和“10”，“0”表示无痛，“10”代表最剧烈的疼痛。使用时将有刻度的一面背向病人，让病人在直尺上标出代表自己疼痛程度的相应位置，医师根据病人标出的位置为其评出分数（0～10分）。

2 结 果

2.1 2组治疗前后心绞痛疼痛程度VAS评分比较见表2。

2.2 2组治疗前后各项观察指标比较 见表3。

表2 2组治疗前后心绞痛疼痛程度 VAS 评分比较（±s） 分

表2 2组治疗前后心绞痛疼痛程度 VAS 评分比较（±s） 分

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与对照组比较，2） P＜0.05。

4040组别治疗组对照组n 治疗前8.4±1.58.5±1.0治疗后1.7±0.81）2）3.8±0.71）

表3 2组治疗前后各项观察指标比较（±s）

表3 2组治疗前后各项观察指标比较（±s）

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与对照组比较，2） P＜0.05。

组别治疗组对照组n 4040治疗前治疗后治疗前治疗后心绞痛发作频率／（次／d）3.9±0.61.7±0.31）2）3.7±0.81.9±0.51）心绞痛持续时间／min 15.5±0.75.2±0.51）2）15.7±0.88.5±0.41）硝酸甘油用量 ／（片 ／d）3.1±0.41.2±0.21）2）3.2±0.31.5±0.31）清晨静息心率 ／（次 ／min）78±760±91）2）76±566±61）

2.3 2组治疗前后∑ST、NST比较 见表4。

表 42 组治疗前后∑ST、NST 比较（±s）

表 42 组治疗前后∑ST、NST 比较（±s）

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与对照组比较，2） P＜0.05。

组别治疗组n 40对照组40治疗前治疗后治疗前治疗后∑ST／mV 3.6±0.41.1±0.21）2）3.7±0.51.2±0.21）NST／个5.3±0.42.3±0.31）2）5.4±0.32.5±0.51）

3 讨 论

恶化劳力型心绞痛是指近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低，属中医“胸痹心痛”范畴，颇似古代医家对“卒心痛”的描述。中医对胸痹心痛的病机认识上基本统一为心脉痹阻，病性总属本虚标实，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主。本虚为气血阴阳的亏虚，标实为瘀血、寒凝、痰浊、气滞交互为患。病机不外乎经脉不通，不通则痛；或心失所养，不荣则痛。

笔者观察恶化劳力型心绞痛患者多于气候转冷时诱发，其证候表现多在心脉瘀阻的基础上，复感寒邪，致寒凝血瘀夹杂，心脉痹阻，不通则痛。急性期多以实证表现为主，缓解期以虚实夹杂多见，与刘氏等［5］报道大致相同，笔者将其证型总结为寒瘀痹阻型。本病病势急，疼痛程度重，拒按，舌质紫暗，舌下脉络多有青紫迂曲，脉弦涩或弦紧，形寒，手足不温，寒瘀错杂之象彰显，病程中可兼夹脘腹胀闷等气滞表现。

鉴于以上对寒瘀痹阻型恶化劳力型心绞痛病因病机及辨证分型的认识，治当急则治其标，宜活血化瘀、辛温散寒、理气通脉，故自拟通脉畅心汤治疗。该方以清代名医王清任《医林改错》中活血名方——“血府逐瘀汤”为基础方加减，留用活血理气化瘀之品，加以芳香温通经脉的药物，以通为法。方中川芎、桃仁、红花功善活血祛瘀，行气止痛，桂枝、细辛性热，有散寒止痛、温经通脉之功，共为君药；当归功善活血补血，行气止痛，乳香、降香辛香温通，可调气活血定痛，共为臣药；柴胡调畅气机，理气通脉，桔梗、枳壳一升一降，行气宽中，调达气机，共为佐药；桔梗、川牛膝升降相因，气血同调，引药直达病所，同为使药。全方共奏温经散寒，理气活血，通脉定通之效。

本方所选中药经现代药理研究证实具有降低血小板聚集率、缓解心绞痛症状、改善心率加快、调节血脂、缓解不良情绪等药理作用［6，8］，与冠心病二级预防ABCDE的原则不谋而合。本研究结果显示：通脉畅心汤治疗寒瘀痹阻型恶化劳力型心绞痛可有效降低心绞痛VAS评分，缩短心绞痛发作频率和持续时间，减少硝酸甘油用量，改善心电图缺血指标，降低清晨静息心率。静息心率作为心血管疾病的独立危险因子，直接影响着心血管事件的发生及患者的预后。著名的Framingham心脏研究证实：冠心病患者静息心率增快，全因死亡和心血管的死亡率显著增加［9］。清代名医王清任的《医林改错》一书中就重点提出瘀血内阻导致心悸怔忡，用血府逐瘀汤治疗每多获效。

通脉畅心汤配伍合理，组方原则与寒瘀痹阻型恶化劳力型心绞痛病机相投，方证相合，配合西药治疗，相得益彰，可有效缓解心绞痛，减慢心率，改善心肌缺血状况，阻止病情恶化。

［1］陈灏珠.实用心脏病学［M］.4版.上海：上海科学技术出版社，2007：864.

［2］中华医学会心血管病学分会.不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南［S］.中华心血管病杂志，2007，35（4）：295-303.

［3］周仲瑛.中医内科学［M］.北京：中国中医药出版社，2003：142-149.

［4］燕铁斌.现代康复治疗学［M］.广州：广东科学技术出版社，2004：10-13.

［5］刘德桓，许真真，郭伟聪.冠心病心绞痛395例中医证型特点探讨［J］.中医杂志，1995，36（10）：617.

［6］王浴生，邓文龙，簿春生.中药药理与应用［M］.北京：人民卫生出版社，1998：439-447.

［7］田代华.实用中药辞典［M］.北京：人民卫生出版社，2002：1533-1537.

［8］赵国平.中药学大辞典［M］.上海：上海科学技术出版社，2006：568-571.

［9］MENSINK G B，HOFFMEISTER H.The relationship between resting heart rate and all-cause caidiovascular and cancer mortality［J］.Eur heart，1997，18（9）：1404-1410.