全髋关节置换术治疗27例髋关节发育不良合并骨性关节炎

罗育润

广东省普宁市人民医院骨外科，广东普宁 515300

进行性髋关节发育不良(DDH)是由于髋臼先天发育不完全而导致的股骨头半脱位，从而继发骨性关节炎[1]。其在我国的发病率约3.9%，女性患者多于男性，约为6:1，多为单侧发病，左侧多于右侧[2]。多数患者在发病初期症状不明显，造成就诊不及时，随着症状加重于35 岁左右开始严重影响活动，此时就诊患者多已伴随继发性关节炎[3]。随着人工材料的产生，全髋关节置换术（THA）的发展，利用髋关节置换进行治疗日益被患者接受。髋关节置换在改善股骨头结构功能、根治骨性关节炎的同时，进行髋臼的骨性再造和复位，从而恢复患者髋关节的解剖生理关系，从而改善患者生存质量。该院自2010年1月开展髋关节置换手术，积累了大量经验，现将自2010年1月—2011年1月该院骨科收治的27 例（33 髋）髋关节发育不良合并继发性骨性关节炎进行髋关节置换术的患者进行回顾性分析，丰富全髋关节置换术治疗髋关节发育不良并骨性关节炎的临床治疗经验，提高临床治疗有效率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对该院收治的27 例（33 髋）髋关节发育不良合并骨性关节炎的患者施行全髋关节置换术，其中Crowe IV 型患者9 例（12髋），Crowe Ⅲ型患者12 例（15 髋），Crowe Ⅱ型患者6 例（6 髋）；女性22 例，男性5 例；患者年龄在34～51 岁，平均38.2 岁。所有患者均有不同程度的患肢功能障碍和髋关节疼痛，肢体缩短在3～16 cm 之间，平均缩短8.8 cm。继发性骨性关节炎诊断标准：髋臼增生，硬化增厚，或有囊性变；股骨头边缘变形，关节间隙变窄，髋臼旁软组织钙化及关节腔内游离体。患者髋关节Harris 评分在32～58 分之间，平均(45.15±8.81)分。假体选择：Stryker 4 髋，Plus 9 髋； 生物型19 髋，骨水泥型1 髋。

1.2 术前准备

所有患者术前均常规行双侧髋关节正位、侧位X 片，患侧股骨全长正位、侧位X 片（上海寰熙DF-312A-1 医用X 片机）；对患侧进行CT 检查和三维重建（GE 64 层128 排Optima CT660），确定关节发育不良的程度和股骨移位程度，明确真臼位置、前倾角、臼体骨质厚度，股骨端的髓腔宽度等。

1.3 手术方式

患者术前常规使用广谱抗生素1 d。采用全身麻醉，侧卧位。髋关节前外侧入路行横向直切口，逐层切开皮肤、筋膜，切断臀中肌和臀小肌前1/3 部分，分离后暴露关节囊，从髋关节前侧切开关节囊，松解相关肌腱、筋膜，将股骨外旋使股骨头脱出髋臼，从小转子上方1.2～1.6 cm 处行股骨颈离断，取出离断的股骨头，充分暴露髋臼。清理髋臼底部组织，松解腱性挛缩，去除骨赘增生，解剖出卵圆窝位置从而确定真骨性髋臼。真髋臼浅而宽，对髋臼进行打磨，依据前倾15°、外展45°对髋臼加深加大，去除底部的脂肪组织和韧带，注意保持骨量，避免髋臼太薄。若髋臼缺损过大,特别是外上方缺损超过假体面积的1/4 时，应取字体股骨头的骨质修正后进行植骨，采用螺钉固定后重新打磨[4]。采用髓腔锉对骨髓腔进行打磨扩大，保证假体在骨髓腔内保持与股骨呈15°的前倾角，对于术前患肢缩短严重者，可进行髂腰肌的松解。安置假体后进行复位，充分活动髋关节，防止术后假体活动脱位。冲洗关节腔后放置引流管，缝合臀中肌、臀小肌以及相关韧带，检查无渗血后关闭切口。

1.4 术后处理

患者术后常规给予预防性抗生素治疗，哌拉西林钠（国药准字H13022053）5.0～9.0 g/d，常规应用3 d。术后引流管24～72 h无渗出后拔除。给予低分子肝素静脉（5 000 万IU 皮下注射）预防深静脉血栓。术后2 周进行肌力康复训练，4～6 周下床。对患者随访3年，电话询问，末次要求患者来院复诊。

1.5 统计方法

用SPSS13.0 统计软件对数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）进行统计，采用t 检验进行分析研究，检验水准a=0.05。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，手术时间在65～120 min 之间，平均(86.1±11.9) min。所有病例切口均一期愈合，无神经血管损伤，无感染、再脱位发生，术后双侧下肢长度差在0.5～3 cm，平均1.7 cm，较术前（患肢缩短3～16 cm，平均8.8 cm）改善明显。所有患者均完成3年随访，随访期间患者生活改善明显，对治疗效果满意，末次随访X 片示假体均位于真髋臼内，骨性覆盖，无假体松动移位，见图1、2。

图1 患者术前髋关节正位X 片，股骨头移位明显

图2 患者术后36 个月复查髋关节正位X 片，可见假体在髋臼内

患者术后Harris 评分为69～95 分，平均（87.88±6.33）分，较术前评分[32～58 分，平均（45.15±8.81 分]差异有统计学意义，见表1。

表1 患者术前、术后比较（±s）

表1 患者术前、术后比较（±s）

术前术后t P时间8.8±1.3 1.7±0.5 29.2829＜0.001 45.15±8.81 87.88±6.33 22.6271＜0.001双下肢长度差（cm） Harris 评分（分）

3 讨论

3.1 髋臼重建的意义

髋关节发育不良患者其髋臼浅而直，不能完全包容股骨头，造成股骨头的移位，手术重要部分是找到真臼，重建髋关节的解剖结构，恢复髋关节的力学关系。髋臼的重建是整个置换过程的难点和要点，是防止假体松动再次移位的关键[5-6]。龚春柱等学者认为，髋臼外上方骨质负重区缺损超过25%，稳定性差者，术中应根据髋臼缺损情况取自体股骨头修剪后进行结构性植骨[7]。该次手术患者中有11 例（13 髋）患者真臼的覆盖缺损大于1/4，对其实施了自体骨质移植修复，并采用相对股骨头较小的假体从而使假体和真臼之间力学关系更加稳定，所有患者术后愈合良好，与先前报道一致。

3.2 软组织的松解和重建

由于患者髋关节移位时间过长，其周围软组织和韧带已萎缩或张力过大，特别是CroweⅢ、Ⅳ型的患者，因此要尽可能的让患肢恢复正常解剖位置，就要对周围软组织进行松解和重建，这样可以在延长已缩短的患肢的同时，使髋关节解剖位置更加牢固，保证假体的活动自如和稳固[8]。该次手术中对所有患者挛缩的关节囊及圆韧带和瘢痕游离结构进行切除、松解和重建，使解剖结构尽可能的恢复正常，为患者术后恢复提供保障。

3.3 手术注意事项

手术过程中以髌骨位置和股骨内外髁的位置来判断假体的前倾角度，防止术后假体脱位。牛东升等[9]学者认为选用假体柄为笔直的适用于局部解剖。该次研究中发现，大多数患者其骨髓腔形态尚可，可直接选用笔直假体柄，但少数病例其股骨近段弯曲、结构异常，因此在适当的扩髓修整后，可选用柄体小一号的直柄或符合患者个体变异走形的弯曲柄假体进行安放，辅以骨水泥固定从而满足患者个体化差异。

通过该次临床研究从中发现术前进行准确的三维重建，确定髋关节和股骨髓腔的情况，选择合适的假体并个体化进行测试，有利于手术的顺利进行和术后恢复。有条件的医院可采用假体颈部长度、前倾角度可调节式的假体，从而在手术过程中根据患者实际情况反复测试，从而有效避免肢体过度缩短无法纠正、前倾角过大等问题。

综上，采用全髋关节置换术对髋关节发育不良进行治疗其效果显著，能充分改善髋关节功能，经短期随访其效果肯定。同时患者的个人情况不同，术前的充分准备和术中的正确判断是手术成功的关键。

[1] 白志刚,牛东生,禹全恩，等.全髋关节置换术治疗重度成人髋臼发育不良并骨性关节炎的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26（4）:337-338.

[2] 曹林虎,谭伦,吴超,等.髋臼中心化的全髋关节置换术治疗髋关节发育不良型骨关节炎[J].临床骨科杂志,2013,16（6）:639-642.

[3] 赫明堂,杨泽晋,张卫红.全髋关节置换术治疗成人髋关节发育不良伴骨性关节炎的疗效分析[J].疑难病杂志,2012,11（1）:58-59.

[4] 秦宏敏,殷光义,赵良虎,等.非截骨全髋关节置换术治疗Crowe Ⅲ、Ⅳ型成人髋关节发育不良的疗效分析[J].中国矫形外科杂志,2012,20（23）:2145-2149.

[5] 彭昊,陈森,郑慧锋,等.生物型假体全髋关节置换术治疗成人髋关节发育不良继发骨关节炎的疗效评价[J].中国矫形外科杂志,2013,21（15）:1502-1507.

[6] 何少斌,刘平.全髋关节置换术治疗老年髋关节发育不良继发骨关节炎患者的临床疗效研究[J].实用临床医药杂志,2013,17（19）:138-139，142.

[7] 龚春柱,张卫红,赫明堂.全髋关节置换术治疗髋关节发育不良并骨性关节炎[J].临床骨科杂志,2013,16（3）:272-273.

[8] 曹寅生,卢敏,姚共和,等.生物型全髋关节置换术治疗成人髋关节发育不良29 例回顾性分析[J].中国骨伤,2013,26（11）:962-965.

[9] 牛东生,白志刚,孙玺淳,等.全髋关节置换术治疗CroweⅣ型髋臼发育不良并骨性关节炎的疗效分析[J].中国矫形外科杂志,2011,19（23）:1954-1957.