对一例重症肺炎伴呼吸衰竭病人的药学服务

段宝霞，方 洁

（1.甘肃省天水市第一人民医院药剂科，甘肃天水741000；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院药剂科，上海200025）

［本文编辑］贡沁燕

危重病医学是一门相对年轻，但快速发展、渐趋成熟的学科。目前重症监护室（intensive care unit，ICU）病人的管理已经从简单的“家长式管理”和以内科医师为主导的管理逐渐过渡为全面的、多学科的团队式管理方式。护士、物理治疗师、临床药师以及其他团队成员参与了ICU病人的管理，包括拔管、镇静、营养、血糖控制、血管活性药物使用、电解质控制、病人的分配以及早期下床活动［1］。其中临床药师在整个治疗过程中可充分利用专业知识来协助临床医师安全、有效、经济地使用药品，最大限度地保证病人的用药安全。本文就以临床药师对呼吸科重症监护病房（RICU）收治的1例重症肺炎伴呼吸衰竭病人治疗期间的药学服务为例，进行分析讨论。

1 临床资料

女性病人，81岁，阵发性咳嗽、咳痰（为黄色黏稠痰，不易咳出），伴活动后胸闷、气促（体温未测）3d至上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊就诊。有脑膜瘤、多发性脑梗史2年。血常规：白细胞（WBC）13.74×109／L，中性粒细胞构成比（N）0.805；血气分析：酸碱度（pH）7.16，氧分压（PaO2）29.51kPa，二氧化碳分压（PaCO2）8.23kPa，标准碳酸氢根（SB）18.6mmol／L，碱剩余（BE）－6.8mmol／L；肝、肾功能和血电解质基本正常。胸部CT：两肺斑片状渗出灶；头颅CT：多发性脑梗、右侧枕部脑膜瘤。予以头孢西丁和左氧氟沙星抗感染，氨溴索化痰，二羟丙茶碱平喘等治疗。后病人神志不清，并出现心率减慢、血压降低、呼吸不规则，即予胸外按压、行经口气管插管呼吸机辅助通气等抢救措施，急诊第3天（d 3）病人神志恢复，生命体征平稳。转入RICU进一步治疗。

入ICU查体：神清，口插管接呼吸机辅助通气中，两肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音；心律齐，腹软，双下肢不肿。该病人近半年有进食呛咳史。入院诊断：（1）呼吸衰竭；（2）混合性酸中毒；（3）肺部感染；（4）多发性脑梗死；（5）脑膜瘤。处理：针对重症肺炎给予抗感染、化痰、平喘治疗，加强吸痰引流，并给予护胃、保肝、抗凝及营养支持等辅助治疗。

治疗经过：（1）抗感染治疗 入住ICU后，给予头孢吡肟（2g，ivgtt，q12h）联合左氧氟沙星（0.4g，ivgtt，q24h）抗感染。d 4血常规：WBC 13.84×109／L，N 0.787，体温（T）38.3℃，提示抗感染疗效不佳，病人有明确的呛咳史，厌氧菌感染不能排除，加用甲硝唑（0.5g，ivgtt，q12h）加强对厌氧菌治疗。d 5病人脱机拔管失败，重新插管，抗感染治疗方案改为美罗培南（0.5g，ivgtt，q8h）联合氟康唑（0.4g，ivgtt，q24h）。d 16取深部痰送检。d 18胸片：两肺纹理增多模糊。痰培养：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA，万古霉素敏感）。病人WBC和N正常、C反应蛋白（CRP）略高于正常值，说明感染在控制中，但考虑到病人持续低热，加用万古霉素（0.5g，ivgtt，q8h），同时美罗培南加量（1.0g，ivgtt，q8h），停用甲硝唑。d 19万古霉素谷浓度13.4μg／ml。d 24万古霉素谷浓度19.2μg／ml，临床药师建议调整万古霉素剂量（0.5g，ivgtt，q12h）。病人具有撤呼吸机指征，成功拔除经口气管插管。d 29停用万古霉素、氟康唑。d 31病人体温、各项检验结果均正常，美罗培南降阶梯为头孢丙烯抗感染。（2）化痰、平喘治疗 重症肺炎病人痰液的引流至关重要，在入住ICU后继续给予氨溴索化痰，二羟丙茶碱平喘，同时加强拍背以促进痰液的排出。（3）营养支持治疗 d 3给予肠内营养乳剂（TP－HE，商品名：瑞高）1000ml，以70ml／h的速度空肠泵入后出现水样腹泻，暂停后给予温开水100ml鼻饲，后无腹泻续泵。d 4出现腹泻800ml，暂停肠内营养。d 8加用肠内营养乳剂（TPF－D，商品名：瑞代）1000ml，以50ml／h的速度空肠泵入。d 24停用肠内营养剂，半流质饮食。上述抗感染药和肠内营养剂的给药途径和剂量详见表1。经过治疗，病人体温、体征、各项检验结果均正常，d 31转入呼吸科病房，d 32予以出院。

2 抗感染治疗中的药学服务

2.1 痰液的引流及拔管前后感染的控制 病人在插管时闻及痰鸣音，可能存在气道堵塞问题，造成痰液引流不畅。对于重症感染病人，痰液的引流至关重要。该病人入院后主要采用氨溴索化痰促进痰液的排出，另外应用了排痰机，经口吸痰使引流通畅。在整个治疗过程中，病人起始阶段痰液黄色黏稠不易咳出，随着感染的控制，痰液稀薄易咳出，至感染控制后，病人无咳嗽、咳痰。

表1 病人在ICU期间主要药物使用情况

2.2 营养支持治疗 对长期机械通气病人给予营养支持的目的是：（1）治疗肺和其他脏器的病变，同时积极预防或减少呼吸肌群的萎缩和功能减退；（2）增加或改善呼吸肌的质量和功能，主要用于因肺或其他脏器功能减退或衰竭者或长期慢性消耗性疾病导致全身营养不良引起的急性呼吸衰竭［2］。有文献报道，给呼吸功能受损的病人提供营养支持，可使每分钟通气量和呼吸肌作功显著增强，从而有利于机械通气时间的缩短并顺利撤机。

首次给予肠内营养时根据H－B公式计算病人所需热量为1089kcal（应给予瑞高726ml），实际给予病人1000ml瑞高，以70ml／h的速度空肠泵入，病人发生腹泻。针对腹泻首先考虑更换肠内营养乳剂的品种，根据情况选用病人适宜种类；其次注意滴注的速度、剂量、温度等问题。经过调整，换用瑞代空肠泵入，并减慢泵入速度（50ml／h），病人耐受。最后维持阶段给予瑞代1000ml（根据H－B公式计算应给予1210ml），基本符合每天所需热量，为成功脱机提供了营养支持。

2.3 万古霉素血药浓度监测 根据美国感染病学会、美国药师学会、感染病药师学会共同推荐的万古霉素治疗指南，万古霉素的初始剂量应按病人实际体重计算，后续剂量应根据实际血药浓度调整［3］。临床药师根据病人体重于d 18给予万古霉素的初始剂量为0.5g，ivgtt，q8h，d 19测定万古霉素血药谷浓度为13.4μg／ml，维持原剂量。d 23复查万古霉素血药谷浓度为19.2μg／ml，血药浓度较前升高，尽管治疗指南中，重症感染万古霉素血药谷浓度应在15～20mg／L，但支持谷浓度维持在15～20mg／L的安全性资料有限［3］。临床药师考虑到病人高龄，此血药浓度处于正常范围的高限，故建议调整万古霉素剂量（0.5g，ivgtt，q12h）。有资料表明，入住ICU病人一般血流动力学不稳定，血压偏低、组织灌注不足，可能减慢药物经循环向组织分布，使血药浓度升高。同时由于重要器官的灌流可能不足，即使肝、肾功能的临床监测指标正常，对万古霉素的代谢和排泄速度也可减慢。体温过高或者过低均有可能导致药物代谢所需酶的活性下降，使万古霉素体内代谢速度进一步减慢［4］。同时病人入住ICU后的体重、液体出入量、肌酐清除率、白蛋白、血管活性药物均会影响万古霉素血药浓度。在调整剂量后，d 26万古霉素血药谷浓度为16.8μg／ml，在正常范围内，维持原治疗方案。由此可以看出，对于高龄、重症病人血药浓度的监测十分必要。在整个治疗过程中，临床药师共监测了3次万古霉素血药浓度，并根据血药浓度调整剂量，保证了临床用药的安全有效。

3 心得和体会

ICU病人病情危重且变化较快，用药复杂，易发生药物相互作用及不良反应。该病人在给予肠内营养治疗过程中出现了腹泻，可能与初次给药剂量过大、泵入速度快有关。临床药师发现原因后及时与临床医师沟通，在停用4d后再给予肠内营养时建议换用品种，调整剂量及泵入速度，病人耐受。在使用有肾毒性药物万古霉素时及时监测血药谷浓度，并根据血药浓度调整剂量，使病人能安全地使用药物。加强与护士交流，提醒护士延长美罗培南的输注时间以增强疗效，以及万古霉素监测血药浓度时正确的采血时间。积极与病人沟通，增强其对脱机拔管成功的信心。在整个治疗过程中，临床药师根据实际情况及时制定药学服务的内容，发挥了临床药师的作用，保证病人的合理用药以及避免不良反应的发生。

［1］周 红，魏路清.危重病医学30年［J］.中国危重病急救医学，2012，24（3）：189－192.Zhou Hong，Wei LuQing.Thirty years of critical care medicine［J］.Chin Crit Care Med，2012，24（3）：189－192.In Chinese.

［2］Christman T W，McCain R W.A sensible approach to the nutritional support of mechanically ventilated critically ill patients［J］.Intensive Care Med，1993，19：129－136.

［3］刘小丽 译.美国感染病学会、美国药师学会、感染病药师学会共同推荐的万古霉素治疗指南［J］.中国感染控制杂志，2009，8（5）：373－374.Translated by Liu XiaoLi.Guidelines for vancomycin treatment recommended by the Infectious Diseases Society of America，the American Society of Pharmacists and the Society of Infectious Diseases Pharmacists［J］.Chin J Infect Control，2009，8（5）：373－374.In Chinese.

［4］张振宇，孙 娜，顾 健，等.万古霉素在危重患者体内的药代动力学研究［J］.中国医药，2011，6（12）：1464－1467.Zhang ZhenYu，Sun Na，Gu Jian，etal.Research of pharmacokinetics of vancomycin in critically ill patients［J］.China Med，2011，6（12）：1464－1467.In Chinese with English abstract.