胰岛素打少了，血糖为何反而下降

李文慧

常常听一些医生和患者提到胰岛素使用的最大限量，问为什么有人一天打一百多个单位还不能控制血糖。

有一次一位外地医生给我打电话，说她的一个患者在用胰岛素泵治疗，体重只有48公斤，每天打八十多个单位，血糖还下不来。多次血糖监测的数值都在10～14 mmol/L。我告诉她先减到原量的一半，她说这怎么可能，打得少了，血糖倒能控制？我说试试看。

第二天她打电话来说，真神了，患者的血糖现在都在7～10 mmol/L之间了。还问我怎么知道减量可以降血糖。我告诉她，身体是有脾气的，胰岛素多打，未必能降血糖；胰岛素少打一点，或许血糖可以降下来。

通过这个案例，我想说说自己使用胰岛素治疗近万例病患的临床经验。

首先，不是所有2型糖尿病患者最终都需要用胰岛素。

大约有20%的2型糖尿病患者终其一生会在某个时刻开始胰岛素治疗。多数2型糖尿病患者都需先使用口服药，当口服药已加至足量和足够多种类时，才可以考虑使用胰岛素。使用胰岛素后，原有的口服降糖药并不撤掉，或只部分撤掉。在使用胰岛素时，只要肝肾功能尚好（血肌酐水平在正常范围，即使尿蛋白高一些也可以），就应与口服药联合使用，最常联合使用的是二甲双胍。二甲双胍对70～80岁的老人来说，如果一直使用，并且肝肾功能尚好，仍然不必停药。但有时需适当减少剂量。

其次，合用二甲双胍的患者，即使需要使用胰岛素，每日剂量常常不超过30～40个单位。

单纯用胰岛素患者如加上足量的二甲双胍（1.5克/日，分3次），原有的剂量常需减少至少三分之一。

第三，胰岛素调整过程应低起步，慢加量。加量过快，虽然血糖降低较快，但有时易导致低血糖，随后会有剂量耐受，常常产生反跳性高血糖。

第四，胰岛素使用不是剂量越大，效果越好，患者切勿盲目加量。胰岛素每日总量超过每公斤体重0.8单位时，常常不能提高降糖效果，有时反而使血糖更高，间或夹杂餐前较严重的低血糖。

第五，单次皮下注射超过20单位胰岛素时，要谨防下一餐餐前的低血糖。

胰岛素是一柄双刃剑，如果使用不当，不仅达不到降低血糖的作用，还可能会增加低血糖，增加体重，甚至增高血压，导致心脑血管病疾病发生或加重。它并非像有些人认识的那样是“早晚都要用，越早用越好”或“只有好处没有坏处”的一种降糖药，只有使用得当，才会成为我们战胜糖尿病的利器。而且，在治疗中需要努力实现个体化、动态化（剂量需要调整）。

使用胰岛素的患者不必紧张，只要耐心、细心，在医护人员的帮助下，您一定会成为驾驭胰岛素战车的英雄。endprint