临床路径在卵巢囊肿腹腔镜手术全麻联合硬膜外阻滞中的实施分析*

刘志刚

随着微创技术的快速发展，全麻联合硬膜外阻滞麻醉是目前用于妇科腹腔镜手术麻醉最为常用的麻醉方法[1]。临床路径实施就是按照设计好的临床路径诊疗流程在临床麻醉科室应用。上个世纪90年代末以来，临床路径在美、欧洲发达国家以及一些亚洲国家已得到广泛推广[2-4]，已有许多医院应用了临床路径，我国一些综合性医院所也开始采用临床路径[5-6]，该模式提出后很快就受到了国内外临床医生和麻醉师的高度重视[2，7]。

本院于2011年6月-2013年6月对200例患者在术中实施临床路径手术麻醉，取得了良好临床效果，笔者认为采用全麻联合硬膜外阻滞通过临床路径方法，用于卵巢囊肿患者妇科腹腔镜术患者的效果满意，现将临床体会和经验报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年6月-2013年6月本院麻醉室收治的200例卵巢囊肿患者，所有患者均无并发症且拟行腹腔镜手术。按随机数字表法分为两组，对照组100例，年龄20～55岁，平均（32.6±6.5）岁，身高（161.6±8.2）cm，体重（50.6±10.6）kg，体表面积（1.57±0.19）m2，ASAI-Ⅱ级；临床试验组100例，年龄21～56岁，平均（32.9±5.9）岁，身高（162.1±7.8）cm，体重（51.2±9.8）kg，体表面积（1.56±0.22）m2，ASAⅠ～Ⅱ级；两组年龄、病情、体重等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术麻醉方法

1.2.1 对照组 采用随机教育及传统医疗护理方法，麻醉采用静吸复合麻醉方法。按传统方法麻醉，术前30 min肌注阿托品、苯巴比妥钠，入室后开放上肢静脉，常规监测SBP、DBP、HR、ECG和SpO2，患者先行T8～9硬膜外穿刺置管，麻醉平面控制在T4～12之间。

1.2.2 临床试验组 按如下步骤麻醉：（1）按照具体临床路径内容进行术前、术中、术后全过程实施。麻醉方案由麻醉医师负责与患者沟通制定。（2）进行健康宣教，让患者在入院时对临床路径的相关内容进行充分了解，尽最大努力提高配合度。即麻醉采取全麻联合硬膜外阻滞，麻醉的具体操作步骤：术前30 min肌注阿托品0.5 mg，鲁米那0.1 g。试验组先行L2～3硬膜外穿刺置管，注入试验剂量2%利多卡因3 mL，待出现感觉阻滞平面后追加0.75%罗哌卡因5～8 mL，麻醉平面控制在T8～L4之间。

1.2.3 具体方法 两组均采用咪唑安定0.1 mg/kg，芬太尼2～4 μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，维库溴铵0.08～0.12 mg/kg，静脉诱导后气管内插管控制呼吸，异氟醚和丙泊酚20～30 mL/h静脉泵注维持麻醉，手术过程中间断静脉注入维库溴铵维持肌松和间断静注芬太尼镇痛。其中试验组患者每隔50～60分钟硬膜外追加0.75%罗哌卡因5～8 mL。两组患者术毕用新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg拮抗，清醒后拔管。

1.3 评价指标 在患者出院时进行问卷调查，分析两组患者治疗效果有无差别。观察麻醉时间、麻醉用药费用和患者临床满意度。

1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0统计学软件对数据进行处理，计数资料比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组观察指标比较 临床试验组的麻醉时间缩短，麻醉费用降低，苏醒时间缩短，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组观察指标的比较（±s）

表1 两组观察指标的比较（±s）

组别 麻醉时间（h）麻醉费用（元）苏醒时间（h）临床试验组（n=100） 2.1±0.5 285.6±43.7 0.3±0.08对照组（n=100） 2.9±0.8 457.3±60.8 0.6±0.09 P值 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 两组满意度比较 与对照组相比，临床试验组满意度有大幅度提高，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组满意度比较

3 讨论

临床路径是近几年发展起来的一种新型的医疗质量管理方法，它主要优点是在于可以缩短患者平均住院时间、降低住院费用[1-4]，目前临床医生按照临床路径更加科学、更加合理、更加符合患者的需求来改进路径是对临床路径流程不断地进行改进和优化组合，本院麻醉室和外科医生探索临床路径在基层医院医疗质量管理中的应用，也为临床治疗提供了基层医院中卵巢囊肿腹腔镜手术的新模式[2-3]，实施临床路径使整个住院的过程医生与患者衔接紧密，充分体现了本院以患者为中心的个性化、人性化服务理念[5-7]。因此，在临床上具有重要的现实意义。

笔者认为目前腹腔镜手术具有创伤小、出血少、手术时间短、术后疼痛轻、恢复快等优点，但是它对人体的生理机能，特别是对呼吸和循环系统有明显的影响。从而增加了麻醉的风险及麻醉管理上的难度，卵巢囊肿患者很容易常合并心、肺、肝、肾和内分泌等系统的疾病[8-10]，故对这类患者的麻醉处理，保证卵巢囊肿患者呼吸和循环平稳至关重要。因此，要求对卵巢囊肿患者麻醉诱导迅速，镇静充分与完善，麻醉术中用药量少，术毕卵巢囊肿患者苏醒迅速完全。因此，对卵巢囊肿患者的腹腔镜手术，应该选择适当的麻醉方法，以减轻围术期应激反应，维持循环功能的稳定[11-13]。

硬膜外麻醉能够阻滞交感传出神经末梢使其释放去甲肾上腺素减少，从而降低交感神经紧张性，减慢心率，同时扩张外周血管，减少心肌做功及气管插管时的心血管反应，可以明显减少切口、气腹及术中外周伤害性刺激向神经中枢的传导，使全麻用药量明显减少，患者苏醒快，并且患者清醒后术区无疼痛，减轻了拔管时因伤口疼痛、清醒后躁动所致的心血管反应[13-14]。但术中应加强麻醉监测，防止因镇静药物应用减少而发生术中知晓。本手术从本临床路径组患者麻醉时间、麻醉费用、麻醉苏醒时间、满意度等指标分析的结果可以看出，临床路径的确能明显缩短卵巢囊肿患者的平均麻醉时间，降低麻醉费用，而硬膜外加全麻不仅可显著减少卵巢囊肿患者全麻药的用量，有利于对卵巢囊肿患者的应激反应和血流动力学的调控，且术后清醒完全，还可进行术后镇痛，对预防卵巢囊肿患者的高血压和相关并发症有益，不失为卵巢囊肿患者腹腔镜手术较为安全的麻醉方法[15-17]。

实施临床路径使整个住院的过程衔接紧密，在麻醉过程中实施临床路径可明显缩短麻醉时间，减轻患者的经济压力和负担，能大幅度提升医护质量，和谐医患关系[9-12]。全麻复合硬膜外麻醉不仅满足手术的要求又能使患者尽早清醒、尽早拔管，有助于卵巢囊肿患者的手术后恢复[16-17]。本文使用全麻复合硬膜外麻醉用于妇科卵巢囊肿腹腔镜手术，由于在患者临床路径的使用，进一步促进了基层医院医患交流，提高了患者对基层医院的满意度，贯彻了以患者为中心的临床与护理思想，卵巢囊肿患者普遍比较满意，因此，值得在妇科卵巢囊肿腹腔镜手术中推广。

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