腹腔镜手术对胃癌患者术后应激反应的影响研究

余高斌 金显峰

胃癌是普外科常见疾病，是消化道最常见的恶性肿瘤[1]。目前，手术治疗仍是胃癌的主要治疗手段，传统采用开腹手术的方式，手术创伤较大，随着微创理念的发展，腹腔镜在临床应用范围逐渐扩大[2]。本研究监测采取腹腔镜和开腹手术治疗的胃癌患者的血清胃饥饿素和炎性细胞因子水平，探讨腹腔镜胃癌手术对患者术后应激反应的影响，希望能为减轻手术应激反应造成的机体损伤提供一定的帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月-2014年6月在本院行胃癌根治手术的患者100例，按照随机数字表法分为开腹手术组和腹腔镜手术组各50例。纳入标准：（1）进展期胃癌的诊断符合WHO相关诊断标准，均经病理证实；（2）无远处转移；（3）无严重的心肺功能障碍，无免疫系统疾病；（4）术前、术后未接受放化疗等辅助性治疗；（5）病历及随访资料完备。其中开腹手术组50例：男29例，女21例；平均年龄（65.36±10.37）岁；平均体质量指数（24.34±2.38）kg/m2；TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期18例，Ⅲ期24例；腹腔镜手术组50例：男31例，女19例；平均年龄（65.83±11.03）岁；平均体质量指数（24.21±2.27）kg/m2；TNM分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期16例，Ⅲ期28例。两组患者在性别、年龄、体质量指数、TNM分期等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究获得本院医学伦理委员会批准，所有患者及其家属均在知情同意书上签字。

1.2 方法 所有手术均由本科同一组手术医师完成，对照组给予传统的开腹手术方式，观察组给予腹腔镜下胃癌根治术。术后禁饮食，经静脉补液[3]。记录两组的手术指标包括：手术时间、术中出血量、术后肠道功能恢复时间和住院天数。分别于术前及术后24 h采集患者5 mL空腹血，离心取上层血清，采用放射免疫法检测血清胃饥饿素水平（试剂盒由美国强生公司提供）；采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）水平（试剂盒由上海生物制制品所提供）。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0版统计学软件对所获数据进行处理，计数资料采用百分率表示，组间比较检验分析采用 x2检验；手术指标和各实验室指标等计量资料均以（±s）表示，组间比较采用t检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 所有患者均顺利完成手术，术后72 h内无并发生症发生。腹腔镜手术组的手术时间明显长于开腹手术组，术中出血量、术后排气时间和住院天数均明显少于开腹手术组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组实验室指标比较 （1）术前两组患者的血清胃饥饿素、CRP、TNF-α、IL-6、IL-8水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）。（2）两组术后24 h血清CRP、TNF-α、IL-6、IL-8水平均明显高于术前，术后24 h达最高值，术后24 h开腹手术组炎性细胞因子水平明显高于腹腔镜手术组患者，差异具有统计学意义（t=2.837、2.904、2.671、2.802、6.374，P<0.05），见表2。

表1 两组手术指标比较（±s）

表1 两组手术指标比较（±s）

组别 手术时间（min） 术中出血量（mL） 术后排气时间（d） 住院天数（d）开腹手术组（n=50） 123.24±22.46 196.82±45.57 3.69±1.73 14.73±3.99腹腔镜手术组（n=50） 162.37±37.84 31.27±7.33 2.04±0.87 10.32±2.21 t值 2.238 2.874 2.136 2.104 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

表2 两组术前及术后24 h炎性细胞因子水平比较（±s）

表2 两组术前及术后24 h炎性细胞因子水平比较（±s）

*与同组术前比较，P<0.05；#与开腹手术组术后24 h比较，P<0.05

组别 时间 CRP（mg/L） TNF-α（ng/L） IL-6（pg/mL） IL-8（pg/mL） 胃饥饿素（μg/L）开腹手术组（n=50） 术前 40.36±12.27 74.30±21.27 124.73±36.46 85.48±16.49 304.65±56.75术后 24 h 67.34±15.35* 158.45±43.36* 245.62±63.77* 213.32±43.36* 509.46±105.75腹腔镜手术组（n=50） 术前 41.35±12.74 75.48±22.34 130.35±33.29 89.73±16.90 308.83±59.46术后 24 h 50.24±14.47*# 97.35±34.55*# 189.39±52.37*# 145.64±23.48*# 388.64±67.86

3 讨论

胃癌（Carcinoma of the rectum）是临床常见的恶性肿瘤，手术切除是胃癌主要治疗手段[4]。随着腹腔镜设备器械的发展以及操作技术的成熟，腹腔镜下全直肠系膜切除术获得临床广泛关注。目前，大部分学者均认同手术原则为腹腔镜治疗胃癌应遵循的基本原则[5]，即（1）肿瘤的完整切除；（2）足够的切缘；（3）无瘤操作技术；（4）彻底的淋巴结清扫。Beynon等[6]学者将TME与LTME 的手术情况进行Meta分析，结果显示腹腔镜手术与开腹手术在手术范围和手术的彻底性上无显著差异。以往有研究报道，腹腔镜手术时间和术中出血量要大于开腹手术，分析原因可能与手术操作不熟练有关。本研究结果显示，腹腔镜手术组的手术时间、术中出血量、术后排气时间和住院天数方面均明显优于开腹手术组（P<0.05），充分体现了腹腔镜手术的微创优势，这与手术医师对解剖结构的熟悉，熟练的操作技术及超声刀等器械的应用有关。

应激反应是机体对内外界环境刺激所产生的一种生理反应[7]。手术创伤导致的应激反应主要表现为炎性反应[8]。研究发现当腹膜受损伤后，人体内单核巨噬细胞释放大量的TNF-α，炎症连锁反应被启动，释放出IL-1、IL-6、IL-8、前列腺素（PG）、血小板激活因子（PAM）、白三烯（LTD4/LTC4）等炎性细胞因子[9]。CRP是一种应激指示因子，是由IL-6诱导肝细胞合成的急性相蛋白，是反映机体组织损伤程度的早期敏感指标[10]。研究证明，手术后的应激反应期，上述炎性细胞因子的水平与所行手术创伤的大小呈正相关性[11]。腹腔镜手术也会给机体带来了一定程度的创伤，但是与开腹手术相比，其创伤小，对人体的生理功能干扰小，机体的应激反应轻。肖君等[12]学者报道腹腔镜下胆囊切除术后机体应激反应程度明显低于开腹手术。窦晓青等[13]学者将腹腔镜下胆囊切除手术和小切口手术比较，也获得了相同的结果。本研究结果显示，腹腔镜手术组与开腹手术组术后TNF-α、IL-6、IL-8及CRP均明显升高，且均在术后24 h达到峰值，腹腔镜手术组各炎性细胞因子水平均明显低于开腹手术组，说明腹腔镜手术创伤小，术后应激炎性反应轻。

胃饥饿素（Ghrelin）是一种胃肠激素，早在1999年由美国的Kojima发现，其主要由胃分泌，具有促生长激素及刺激食欲、增加体重、调节能量代谢、调节血糖水平、增强心功能、降血压及影响生殖等广泛的生物学作用[14]。近年来关于胃饥饿素生物学作用的研究取得了不少成果，其对免疫功能的影响获得广泛关注。研究发现，TNF-α、IL-1β、IL-6等炎性细胞因子可以促进胃黏膜内分泌腺细胞分泌胃饥饿素，当胃饥饿素水平升高到一定程度后，与生长激素释放促分泌素受体（GHSR）结合，以一种剂量依赖的方式反过来抑制由瘦蛋白诱导的炎性细胞因子的表达，产生抗炎作用[15]。

本研究结果显示胃癌手术应激反应期患者血清中TNF-α、IL-1β、IL-6及CRP等炎性细胞因子水平显著升高，在术后24 h时达到峰值，此时血清中的胃饥饿素水平也达到峰值，腹腔镜手术组患者的血清炎性因子和胃饥饿素水平均明显低于开腹手术组，分析原因与TNF-α、IL-6、IL-8等炎性细胞因子促进胃饥饿素的分泌，而腹腔镜手术创小，应激反应轻有关。综上所述，笔者认为胃癌腹腔镜手术创伤小，应激反应轻，值得在有条件的医院推广应用。

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