益肾清化汤对慢性肾炎患者的疗效观察

张晓莉 丁永伟 张振中

慢性肾小球肾炎（以下简称慢性肾炎），是病情迁延，病变缓慢进展，渐出现肾小球滤过率下降及与此相关的代谢紊乱、多系统症状所组成的临床综合征[1]。目前认为免疫介导的炎症反应、细胞炎症因子是病变进展的关键因素[2]。根据其临床表现本病属祖国医学“水肿”、“虚劳”、“腰痛”、“尿浊”、“血尿”等范畴。

治疗慢性肾炎有两难，一是水肿易消易聚，时起时伏，时轻时重而经年累月难以平伏；二是水肿虽消（或始终水肿不显）而尿蛋白之排泄难以控制，而后者较前者更难。其所以难治者，主要由于脾肾亏损，气阴两虚（或阴阳俱虚）而兼加湿热瘀血，久蕴于肾，本虚标实，正邪交错。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2011年2月-2013年7月原发性慢性肾小球肾炎（PCGN）住院患者共64例，随机数字表法分为治疗组与对照组。其中治疗组32例，男14例，女18例；年龄17～55岁，平均（40.2±12.8）岁；病程7个月～19.8年，平均（6.4±2.8）年。对照组32例，男15例，女17例；年龄17～58岁，平均（38.7±11.6）岁；病程1.2～18.4年，平均（5.9±2.5）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 诊断符合中华中医药学会肾病分会制定的“慢性肾小球肾炎的诊断、辨证分型及疗效评定”中的诊断标准[3]：年龄10～65岁；除外继发性肾小球疾病，血肌酐≤442 μmol/L，无严重精神疾患，无严重心、脑血管及肝脏疾病；治疗期间未应用其他治疗肾脏病药物，并能完成治疗的CGN患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 基础治疗 在观察过程中两组患者西医常规对症治疗相同，包括：（1）适当休息，避免加重肾脏损害因素。（2）饮食：水肿及高血压病患者，给予低盐饮食，限制每日食盐摄入量为2～3 g；对肾功能不全患者给予优质低蛋白饮食或补充必需氨基酸，限制食物中磷的摄入量，对肾功能正常者可适当改变蛋白的入量，但不宜>1.0 g/（kg·d），以免加重肾小球高滤过及肾小球硬化。（3）对症处理：水肿明显者给予利尿剂，如速尿；血浆蛋白低下严重者，间断输入白蛋白或新鲜血浆；高血压病者给予钙离子拮抗剂（CCB）或血管紧张素转换酶抑制剂（血肌酐大于4 mg/dL或有高钾血症者不用）或β受体阻滞剂，将血压维持在120～130/70～80 mm Hg水平。（4）降脂，抗凝，纠正电解质平衡等，有感染者酌用抗生素。所有患者均不使用激素和免疫抑制剂。

1.3.2 施加治疗 治疗组在对照组基础上加用益肾清化汤（黄芪30 g，党参20 g，生地黄20 g，山药15 g，山茱萸15 g，茯苓10 g，泽泻10 g，丹皮10 g，丹参20 g，益母草30 g，鱼腥草15 g，白花蛇舌草15 g，冬虫夏草3 g，甘草6 g），水煎服，每日1剂，早晚温服。两组疗程均为3个月。

随症加减：偏脾肾阳虚，见浮肿明显，面色苍白，畏寒肢冷，纳呆便溏者，加附子3 g，肉桂2 g；偏阴虚，见面色潮红，心悸少寐，口燥咽干，舌红、少苔，脉细数等阴虚症候者，加女贞子15 g、旱莲草30 g；阴虚阳亢，见视物模糊，头晕耳鸣，口干咽燥，五心烦热者，加生龙牡各30 g，牛膝10 g，鳖甲10 g；浮肿尿少者，加车前草15 g，猪苓15 g；瘀血明显，舌有瘀点，水肿难消者，加红花10 g，地龙12 g，水蛭6 g；血尿明显者加茜草10 g，小蓟12 g，白茅根15 g，仙鹤草15 g；蛋白尿久不消者，加石韦30 g，菟丝子10 g，金樱子15 g，芡实15 g；食少难化者，加生山楂15 g；咽喉肿痛，急性发作或有表症者，加连翘15 g，金银花15 g，蝉蜕10 g；肾功能不全者加酒大黄6 g，生牡蛎30 g。

1.4 观察指标 观察两组患者治疗前后24 h尿蛋白定量、尿红细胞、血尿素氮、血肌酐、血浆白蛋白的变化，并记录临床症状及体征以评价其疗效。

1.5 疗效标准 完全缓解：临床症状和体征消失，尿常规检查蛋白转为阴性，或24 h尿蛋白定量正常，尿红细胞消失；显效：症状与体征基本消失，尿常规检查蛋白减少2个“+”，或24 h尿蛋白定量减少≥40%，尿红细胞减少≥3个/Hp或2个“+”，肾功能保持正常或较前下降≥50%；有效：临床症状和体征明显好转，尿常规检查蛋白减少1个“+”，或24 h尿蛋白定量减少<40%，尿红细胞减少<3个/Hp或1个“+”，肾功能保持正常或较前下降20%～50%；无效：临床表现与实验室检查无改善或加重。

1.6 统计学处理 使用SPSS 10.0统计软件包进行分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用 x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 治疗组总有效率87.5%，对照组总有效率59.4%，两组比较，差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。

2.2 两组治疗前后实验室检查指标变化比较 两组患者治疗前24 h尿蛋白定量、尿红细胞、血尿素氮、血肌酐、血浆白蛋白等指标比较，差异无统计学意义。治疗后，治疗组以上各项指标比治疗前均有明显改善，差异有统计学意义（P<0.01，P<0.05），且与对照组比较，治疗组治疗效果更加明显。见表2。

表1 两组临床疗效比较 例（%）

表2 两组治疗前后各项实验室检查指标变化比较（±s）

表2 两组治疗前后各项实验室检查指标变化比较（±s）

*P<0.05，**P<0.01，与组内治疗前比较；△P<0.05，▲P<0.01，与对照组比较

组别 Upro（g/24 h） 尿RBC（个/Hp） BUN（mmol/L） Scr（μmol/L） Alb（g/L）治疗组（n=32） 治疗前 1.74±1.53 4.41±8.01 7.78±3.12 117.98±34.68 34.62±5.40治疗后 0.50±1.19**▲ 0.78±1.66*△ 5.63±1.38*△ 84.96±23.48**△ 40.75±5.37**▲对照组（n=32） 治疗前 1.61±4.6 2.69±5.56 7.10±2.82 117.73±34.34 33.57±5.97治疗后 1.02±2.25 1.73±3.76 6.61±3.33 100.08±23.98 37.00±4.87*

3 讨论

脏腑虚损是慢性肾炎的病理基础。《景岳全书·肿胀》篇指出：“凡水肿等征，乃肺、脾、肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行”。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。此病由于肺、脾、肾三脏功能障碍，三焦决渎无权，膀胱气化不利而成，其中脾虚是慢性肾炎发病及病机演变的重要环节，肾虚是慢性肾炎演变与转归的必然结果。张景岳说：“气病则不摄，精病则不守，精气不相统摄，故液溢于下，而流泄于阴窍”。《素问·六节脏象论》说：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”。 此病往往由于水湿内侵，劳倦太过，饮食无度，伤及脾肾，使脾虚不能运化水湿，肾虚不能主水、藏精，从而使水肿、尿蛋白持续难消，这是本病的根本。

同时，病机中兼有表证、湿热、瘀血。由于病情缠绵，正虚难复，易感外邪，外邪侵袭，正气更伤，进而使病情反复多变；另外，久病气虚（阴虚）不运，血行不畅而气滞血瘀，导致湿阻血瘀互相蕴结，虚者更虚，实者更实，如此恶性循环，反复增剧，终至正气大伤，先后天俱衰，脾失健运，肾失封藏，血瘀湿阻，互相影响，脾肺肾三脏失调，造成严重后果。“血不利则为水”，水肿的成因与瘀血有关，慢性肾炎肾脏普遍表现为不同程度的“高凝状态”，毛细血管狭窄、闭塞而缺血。瘀血是慢性肾炎的主要发病因素，存在于本病的各个病变类型和病变过程中，只是程度不同[4]。慢性肾脏病不论是原发性肾小球疾病或是继发性肾小球疾病，在发展过程中逐渐形成纤维组织增生、肾小球硬化，玻璃样变而最终成为固缩肾，均与血瘀有关，临证用药主张活血化瘀贯穿始终[5]。慢性肾炎蛋白尿，湿邪是其主要内在的病理产物，亦是造成本病加重，反复迁延不愈的主要因素[6]。湿邪黏滞，易阻滞气机，郁久化热，加之临证中不乏过服温阳利水之品，尤其长期口服激素及免疫抑制剂等西药，致湿热相合，湿瘀互结，脾失统摄，肾气不固，精气外泄，蛋白尿精微物质随尿而下。清利湿热是治疗本病的重要环节。慢性肾炎患者无论有无水肿，均应运用清热祛湿药[7]。

综上所述，慢性肾炎的中医病机特点是本虚标实，虚实错杂，本虚主要是脾虚、肾虚，标实主要是湿热和瘀血。针对慢性肾炎的发病特征及病因病机，本着扶正祛邪兼顾的治则，以益气、滋肾、化瘀、利湿为法，标本兼治，在西医对症处理的基础上，予方剂益肾清化汤辨证加减治疗慢性肾炎。

方中黄芪、党参健脾益气，利水消肿，水不自行，赖气以动，补气又可以行水；六味地黄汤滋阴补肾，于阴中求阳；益母草活血利水、丹参活血化瘀，使血行水亦行，促进水肿消退；另辅以鱼腥草、白花蛇舌草达到清热利湿解毒的功效；甘草调和诸药。诸药相配得当，达到扶正不助邪，驱邪不伤正的目的。

现代药理研究证明，黄芪有显著的降低血糖，并有效调节机体脂质代谢和双向免疫调节功能的作用，与此同时，黄芪中所含有的丰富微量元素硒对肾小球基底膜点和屏障和机械屏障也有全面的保护作用，从而显著降低患者24 h尿蛋白排出量[8]，其与党参均能增强免疫功能[9]；现代研究发现六味地黄丸可降低血糖、血脂和血压[10]，直接或间接改善肾血流，调节机体免疫功能，增强全身及肾脏局部的防御功能[11]；丹参、益母草等活血药可作用于多种血液凝固因子，抑制凝血，扩张肾血管，增加肾血流量，促进纤维蛋白原溶解，纠正高凝状态，同时，还可调节免疫反应，促进组织的修复和再生，改善肾功能[12-13]，丹参素有增加肾脏血流量，清除氧自由基等多种功效[14]；鱼腥草可以增加毛细血管韧性，降低毛细血管通透性，减少浆液渗出，抑制炎性介质的释放，促进组织再生和伤口愈合，增强白细胞、巨噬细胞的吞噬能力，提高血清备解素水平，增强机体免疫能力；白花蛇舌草可以抑制免疫复合物在肾小球内沉积，抑制肾小球萎缩和纤维组织的增生，减轻肾小球病理改变，增加肾小球滤过率而有利尿作用[15]；冬虫夏草是传统滋补强身之药物，具有“保肺益肾，秘精益气”等功能[16]，可明显减轻肾脏的病理变化，改善细胞免疫功能，改善贫血，降低尿蛋白、Ccr、BUN[17]。诸药合用，起到降低尿蛋白、调节免疫、改善肾脏血流、改善肾功能的作用，无论是从中医研究方面，还是从现代医学进展方面，此方都具有良好的合理性。

本研究结果表明，益肾清化汤方具有改善临床症状和体征，降低尿蛋白、减少尿红细胞，改善肾功能、提高血浆白蛋白的作用。在西医对症处理的基础上，加用益肾清化汤治疗痼疾，疗效显著，且治疗过程中未发现任何不良反应，值得推广应用。

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