黏液炎性纤维母细胞肉瘤

曾敬思 邹军 陈光斌 夏颖 杨珍 刘厚君 王椿森 岳青 涂亚庭 黄长征 陈思远

黏液炎性纤维母细胞肉瘤

曾敬思 邹军 陈光斌 夏颖 杨珍 刘厚君 王椿森 岳青 涂亚庭 黄长征 陈思远

患者男,73岁。左小腿红斑、斑块伴微痒2年,加重为结节、肿块伴疼痛半年余。皮肤科检查:左小腿伸侧、腓侧中下1/3处多个大小不一红斑、斑块、结节、肿块。肿块质地坚韧,基底深在,可活动,边界不清,压痛明显。肿块表面皮肤部分外观正常。组织病理学检查:表皮未见明显异常;真皮中下部及皮下脂肪层可见梭形细胞及大小不一、胞体大、胞质红染、核大、浓染不规则的细胞,呈片状分布,其中可见病理性核分裂象,间质内可见淡蓝染物质,其间杂有淋巴细胞浸润。间质阿新蓝染色阳性。免疫组化染色:梭形细胞及异形大细胞弥漫性强阳性表达波形蛋白(Vim),30%～40%瘤细胞表达Ki67,CD34和CD68部分细胞阳性,而白细胞共同抗原、人黑素瘤S100蛋白、pCK、CD31、平滑肌肌动蛋白及结蛋白均为阴性。诊断:黏液炎性纤维母细胞肉瘤。

黏液炎性纤维母细胞肉瘤;少见病

黏液炎性纤维母细胞肉瘤(myxoinflammatory fibroblastic sarcoma,MIFS)为一种罕见的病因不明的低度恶性肿瘤,大多表现为无痛性的皮下肿块,术前易误诊为良性肿瘤,需经组织病理学检查或穿刺细胞学检查才能确诊。我们报道的病例除有皮下肿块外,还表现有皮肤表浅的红斑、斑块、结节。

病历资料

患者男,73岁。因左小腿红斑、斑块伴微痒2年,加重为结节、肿块伴疼痛半年余,于2012年10月25日来我院皮肤科就诊。患者2年前无明显诱因于左小腿起红斑、斑块,微痒,有时不自觉搔抓,一直未治疗。半年前皮疹明显增多、扩大融合,并向下浸润,形成多个结节、肿块,疼痛,表面始终无破溃。曾去当地医院就诊,左小腿X线检查示小腿骨骼未受累。给予外用药(药名不详)治疗后,疼痛无缓解。加用复方甘草酸苷片(具体剂量不详)口服后,疼痛有所缓解,但皮损消退不明显。口服药治疗半个月后,因血压升高,自行停用,疼痛再次加剧。遂来我院就医,门诊以血管炎收治入院。自患病以来,无发热、关节痛、口腔及外阴溃疡等症状,视力如常。精神、饮食、大小便无明显异常,体力、体重无明显变化,睡眠欠佳。否认病前局部外伤史。2005年白内障手术史。患2型糖尿病7年,胰岛素治疗中,血糖控制在正常范围内。汗孔角化症、右小腿浅静脉曲张史10余年。否认家族遗传病、传染病、职业病及毒物暴露、药物及食物过敏史。家族中无类似疾病患者。

图1 黏液炎性纤维母细胞肉瘤患者临床表现:左小腿伸侧中下1/3处多个大小不一红斑、斑块、结节、肿块。肿块质地坚韧,基底可活动,边界不清,压痛明显。最大约4 cm×5 cm,略隆起于皮面,浸润深,表面皮肤部分外观正常

体检:各系统检查无异常。皮肤科检查:左小腿伸侧、腓侧中下1/3处多个、大小不一红斑、斑块、浅在结节及肿块(图1)。结节、肿块压痛明显。肿块质地坚韧,浸润深,基底可活动,边界不清。最大者约4 cm×5 cm,略隆起于皮面,表面皮肤部分外观正常,压痛最剧。双下肢另见散在绿豆至黄豆大小褐色、堤状角化性斑块,数片萎缩性瘢痕(外伤所致),右小腿浅静脉充盈显露。

实验室及辅助检查:血尿常规、肝肾功能、肌酶及电解质均正常。血脂中,总胆固醇5.37 mmol/L(参考值＜5.2 mmol/L),高密度脂蛋白1.69 mmol/L(参考值1.16～1.42 mmol/L),余正常。C反应蛋白、抗链球菌溶血素O、类风湿因子阴性,血细胞沉降率正常,结核菌素纯蛋白衍生物试验阴性。可提取核抗原(ENA)全套均阴性。抗核抗体1∶320阳性(参考值 ＜1∶100),斑点型。血免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、 补 体 C4均正常,补体C3为0.75g/L(参考值0.79～1.52 g/L)。心电图正常。X线胸片示双肺纹理增粗,右下肺小结节多考虑为硬结灶,心膈未见明显异常。左下肢动静脉B超示左下肢动脉粥样硬化斑形成,胫前动脉部分管腔狭窄,左下肢深静脉回流通畅。

活检中,见肿块切面灰白色,损害质地坚韧,不易切割。组织病理学检查:表皮未见明显异常。真皮中下部及皮下脂肪层可见梭形细胞及大小不一、胞体大、胞质红染、核大、浓染不规则的细胞,呈片状分布,其中可见病理性核分裂象,间质内可见淡蓝染物质,其内间杂有淋巴细胞浸润(图2)。细胞间质阿新蓝染色阳性(图2d)。免疫组化染色:梭形细胞及异形大细胞弥漫性强阳性表达波形蛋白(Vimentin,Vim),30%～40%瘤细胞表达Ki67,CD34和CD68部分细胞阳性,而白细胞共同抗原(leukocyte common antigen，LCA)、人黑素瘤 S100蛋白 (S100)、pCK、CD31、 平滑肌肌动蛋白(smooth muscle actin,SMA)及结蛋白(desmin)均为阴性。

诊断为黏液炎性纤维母细胞肉瘤。明确诊断后,患者要求转院治疗。出院后随访得知,患者在外院接受病灶扩大切除并皮瓣移植术,组织病理诊断仍为黏液炎性纤维母细胞肉瘤。术后3个月复查未见复发。

讨 论

图2 皮损组织病理改变:表皮未见明显异常,真皮中下部及皮下脂肪层可见梭形细胞及大小不一、胞体大、胞质红染、核大、浓染不规则的细胞呈片状分布,其中可见病理性核分裂象,基质内可见淡蓝染物质,其间杂有淋巴细胞浸润(2a:HE×40,2b:×100,2c:×400),基质阿新蓝染色阳性(2d:×200)

黏液炎性纤维母细胞肉瘤最早于1998年报道,当时命名为肢端黏液炎性纤维母细胞肉瘤(acral myxoinflammatory fibroblastic sarcoma)［1］、 含有病毒细胞样细胞或R-S样细胞的远端肢体炎性黏液玻璃样变肿瘤(inflammatory myxohyaline tumor of distal extremities with virocyte or Reed-Stemberg-like cells)［2］及伴有畸形巨细胞的软组织炎性纤维母细胞性肉瘤(inflammatory myxoid tumor of the soft parts with bizarre giant cells)［3］。后因本病不仅发生于肢端,世界卫生组织2002年版软组织病理学和遗传学分类删除了病名中的“肢端(acral)”一词,将其统一命名为黏液炎性纤维母细胞肉瘤［4］。细胞遗传学显示,其有独特的遗传学特征,为一种独立的低度恶性肿瘤。但与血铁质纤维脂肪瘤(hemosiderotic fibrolipomatous tumor，HFLT) 共有一些遗传学特性［5-7］,还有2例报道在同一患者身上,其他肿瘤复发时转化为MIFS［8-9］。这些提示MIFS可能为一个病谱的阶段性表现。MIFS病因不明,肿瘤的发生可能与外伤、反复发生的慢性炎症或自身免疫紊乱、EB 病毒潜在感染有关［1-2］。

本病各年龄均可发病,高发年龄为40～50岁。男女发病均等。病期多为数月至数年。损害好发部位为四肢末端(手足),少数见于颈、背、腹股沟、四肢近心端。多表现为缓慢生长的无痛性的皮下肿块,向浅部可接近真皮,向深部可侵及肌筋膜、腱鞘,偶有累及肌肉、骨骼。国外文献报道到目前为止仅有2例患者的损害侵及表皮,表现有溃疡［8-11］。国内未见类似或有其他浅表皮肤损害的病例报道。少数MIFS患者自觉局部胀痛、触痛和(或)活动受限,且多见于复发的病灶。

本病的确诊主要依靠组织病理学特征和免疫组化标记。常规组织病理学特征为肿瘤呈结节状,主要累及真皮及皮下脂肪层,具有如下特点:①纤维母细胞性瘤细胞增生:瘤细胞呈多形性,表现有轻度到中度核异形的梭形细胞和上皮样细胞、有着巨大包涵体样核仁的R-S样细胞、多空泡脂肪母细胞样细胞、病毒感染样细胞和奇异的大的多角形节细胞样细胞(large polygonal and bizarre ganglion-like cell)。这些细胞散在和(或)灶性分布;②明显的炎性细胞浸润:各类慢性和(或)急性炎性细胞呈灶性或弥漫性分布;③细胞间有黏液样透明变性基质。免疫组化瘤细胞普遍表达Vim,部分表达CD34和CD68,罕见表达SMA,偶尔表达pCK,不表达LCA、T和B淋巴细胞标记物和CD30。一般需要在临床上与MIFS鉴别的炎症性疾病有结节性筋膜炎、结节性腱鞘炎、结节性滑膜炎等。常需鉴别的肿瘤有腱鞘囊肿、炎性肌纤维母细胞瘤、低度恶性纤维黏液样肉瘤、黏液样纤维肉瘤、黏液样脂肪肉瘤、腱鞘巨细胞瘤、霍奇金淋巴瘤等。

本例患者结合临床表现、组织病理和免疫组化检查,诊断为发生于小腿的MIFS。本病例发病初期损害表现为红斑、斑块,后发展成浅在的皮肤结节及深在的皮下肿块。此病情发展过程及红斑、斑块、浅在的皮肤结节表现在国内外MIFS病例报道中尚未见描述。本病例因初诊考虑血管炎而行相关血清免疫学检查,发现抗核抗体1∶320阳性及C3略低。在以往文献中未见类似记载,其意义尚待探讨。

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2013-03-05)

(本文编辑:吴晓初)

Myxoinflammatory fibroblastic sarcoma

Zeng Jingsi*，Zou Jun，Chen Guangbin，Xia Ying，Yang Zhen，Liu Houjun，Wang Chunsen，Yue Qing，Tu Yating，Huang Changzheng，Chen Siyuan.*Department of Dermatology，Union Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430022，China

Chen Siyuan，Email：siyuanc_cn@126.com

A 73-year-old male presented with mildly pruritic erythematous papules and plaques on the left leg for two years，which had developed into painful nodules and masses for half a year.Dermatological examination revealed multiple irregularly sized erythematous patches，plaques，nodules and masses on the distal one third of the extensor and fibular aspects of the left leg.The masses were hard，deeply infiltrating into the subcutaneous layer and ill-defined with tenderness and limited mobility.The skin covering the masses was partly normal.Histopathologically，there were focal aggregates of spindle cells and large cells of uneven size with red-stained cytoplasm and irregularly-shaped，heavily-stained huge nuclei in the mid and deep dermis as well as subcutaneous fat layer，with no obvious abnormality in the epidermis.Atypical mitoses were seen.There were light blue-stained substances admixed with lymphocytes in the Alcian blue-stained stroma.Immunohistochemistry revealed that the spindle cells and atypical large cells diffusely expressed vimentin.Of the tumor cells，30%-40%stained positive for Ki67，some for CD34 and CD68，while all stained negative for leukocyte common antigen，S100，pan cytokeratin，CD31，smooth muscle actin and desmin.A diagnosis of myxoinflammatory fibroblastic sarcoma was made.

Myxoinflammatory fibroblastic sarcoma；Rare diseases

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.01.013

国家自然科学基金(81172588)

430022武汉,华中科技大学同济医学院附属协和医院皮肤科(曾敬思、夏颖、杨珍、刘厚君、王椿森、岳青、涂亚庭、黄长征、陈思远);武汉市黄陂区皮肤病防治院(邹军);武汉市江夏区皮肤病防治所(陈光斌)

陈思远,Email:siyuanc_cn@126.com