磺胺嘧啶银敷料联合高压氧治疗老年糖尿病足溃疡的临床疗效及机制

刘艳萍 田松波 (河北医科大学第二医院体检中心，河北 石家庄 050000)

糖尿病足溃疡往往长期难以愈合，是外科处理较为困难的问题〔1〕。老年糖尿病患者的各组织、器官功能不断降低〔2〕，老年糖尿病足处理更为不易。糖尿病足的治疗以局部换药为主，但目前的各种换药方式效果均不理想，本研究采用磺胺嘧啶银敷料(优拓SSD)联合高压氧对老年糖尿病足的患者进行治疗观察，并对作用机制进行探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008年1月至2011年12月于我院住院及门诊进行治疗的老年糖尿病患者82例，其中男52例，女30例。病人随机分为A组(磺胺嘧啶银敷料联合高压氧组)32例、B组(高压氧联合常规换药组)26例及C组(常规换药组)24例。均为确诊的2型糖尿病患者。所有病人血糖控制均较为稳定。3组病人在年龄、性别、溃疡面积等方面均无显著性差异(见表1)，具有可比性。

表1 各组患者一般资料的比较

1.2 治疗方法

1.2.1 磺胺嘧啶银敷料换药方法 溃疡创面消毒清创后根据创面大小将优拓SSD(法国优格公司生产)裁剪至合适大小，使之充分与创面接触。上述治疗敷料更换时间为:换药初期每日更换敷料1次;一旦溃疡肉芽新鲜、渗出减少则改为2～3 d更换1次，也可根据创面恢复情况决定更换时间。渗出较多时随时更换敷料。

1.2.2 常规换药方法 B、C组采用传统方法换药，即以强力碘清洁消毒溃疡及周围皮肤，用生理盐水或过氧化氢液清洗创面至肉芽组织新鲜，再用凡士林纱布填塞溃疡腔隙及创面，敷料覆盖伤口，根据渗液情况每日换药1～3次，渗液减少后减少换药次数。

1.2.3 高压氧治疗方法 A、B两组患者均在生命体征平稳，排除高压氧禁忌证情况下，采用山东烟台产三舱七门YC3200-22Ⅶ大型医用空气加压舱，表压0.1 MPa，加压20～25 min，稳压面罩吸氧60 min，稳压吸氧中间休息10 min，改吸舱内空气，减压20～25 min，1次/d，10 d为1疗程，间隔1～2 d进行第2疗程，每例患者进行3～4个疗程。

1.2.4 其他常规治疗方法 使用胰岛素或胰岛素联合口服药物强化降糖、改善血液循环、营养神经、降血压等综合治疗。所有患者均根据溃疡严重程度及细菌培养结果进行有效抗生素治疗。

1.3 临床观察指标

1.3.1 疗效判定标准〔3〕治愈:溃疡或坏疽创面完全愈合，已形成痂皮或瘢痕者;好转:溃疡或坏疽局部分泌物明显减少，坏疽、坏死组织大部分脱落或部分肉芽新生，创面显著缩小2/3以上;无效:溃疡或坏疽创面无明显缩小，分泌物无明显减少，局部无显著变化甚至恶化。治愈及好转记为有效。记录疗效、溃疡面积变化、治愈患者的治愈时间等指标。

1.3.2 换药舒适程度 制成疼痛标尺，每次换药后由患者根据主观感受标示疼痛程度并记录。以完全不痛为“0”，以无法忍受的剧痛为“10”。

1.4 逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)法检测相关基因mRNA的表达 每例患者均于换药前、第5次换药后次日取溃疡创面的肉芽组织以RT-PCR法检测乏氧诱导因子(HIF)-1α、表皮细胞生长因子(EGF)、血管内皮细胞生长因子(VEGF)表达情况。具体方法如下:各组组织均以Trizol一步法提取总 RNA，以1.5%琼脂糖凝胶电泳鉴定RNA完整性，并以紫外分光光度法测定RNA的纯度及含量。按试剂盒说明各样品分别取2 μg

RNA用于逆转录。每样品分别取1 μl逆转录产物建立PCR反应体系。以甘油醛-3-磷酸脱氢酶(GAPDH)作为内参照基因。PCR 反应参数为:95℃5 min;94℃ 30 s，58℃ 30 s，72℃ 30 s，进行30个循环;72℃延伸反应10 min。引物序列如下:HIF-1α:上游 5 ＇-GAGTTCGCATCTTGATAAGGC-3 ＇，下 游 5 ＇-TGTTCATAGTTCTTCCTCGGC-3＇，扩增片段长度 401 bp;EGF:上游 5＇-ACGCAATGTGTCTGAATGC-3 ＇，下 游 5 ＇-CAATAAGCCTTTCTCGCTGG-3＇，扩增片段长度 446 bp;VEGF:5＇-AGAGGAAAGAGGTAGCAAGAGC-3＇，5＇-CGAGAACAGCCCAGAAGTT-3＇，扩增片段长度373 bp;内参照 GAPDH:上游 5＇-AAATCCCATCACCATCTTCC-3＇，下游 5＇-CCTTCCACGATACCAAAGTTG-3＇，扩增片段长度306 bp。PCR产物采用1.5%琼脂糖凝胶电泳，凝胶成像仪进行DNA电泳条带分析，以目的基因与GAPDH的光密度比值表示其mRNA表达水平。

2 结果

2.1 各组治疗效果比较 3组比较治愈率有显著差异(χ2=6.552 7，P=0.037 8)，有效率也存在显著差异(χ2=8.033 4，P=0.018 0)，A组治愈率、有效率均最高。3组治愈时间比较有显著性差异(P＜0.05)。3组换药的疼痛计分比较有显著性差异(P＜0.05)。见表2。

表2 各组患者治疗效果比较〔n(%)〕

图1 各组治疗前后溃疡组织HIF-1α、EGF、VEGF mRNA表达情况

2.2 各组治疗前后HIF-1α、EGF、VEGF mRNA检测结果 见图1，图2。治疗前各组患者溃疡组织HIF-1α、EGF、VEGF mRNA表达水平无明显差异(均P＞0.05)。治疗后A组、B组溃疡组织EGF、VEGF表达均高于换药前，HIF-1α的表达则明显低于换药前;C组仅VEGF表达高于换药前;换药后A组、B组EGF、VEGF表达均高于C组，而HIF-1α表达则明显低于C组(均P＜0.05)。

图2 各组治疗前后HIF-α、EGF、VEGF mRNA检测

3 讨论

糖尿病足溃疡属于慢性难愈合创面，经常需要长期换药，且容易反复，患者主要表现为局部皮肤缺损、渗液、慢性组织增生及炎症反应〔4〕。在病人抵抗力低下时还易诱发全身感染。尽快促进溃疡愈合是治疗糖尿病足的主要目的，也是研究的热点。但迄今对该病的治疗效果还远不能令人满意。当前已有许多新型敷料、新的治疗方式用于临床，对于糖尿病足的治疗进展做出了很大贡献〔5，6〕。优拓SSD是一种新型的脂质水胶体敷料，由聚酯纤维网、水胶体、凡士林组成，可有效保护创面，并减轻换药揭开敷料的疼痛感，其中含有磺胺嘧啶银，对杀伤溃疡局部的细菌等微生物有良好的作用〔7〕。高压氧是一种有效的物理疗法，可以提高局部组织的血氧含量，缓解缺血缺氧状态，从而对溃疡治疗发挥作用〔8〕。本研究结果提示优拓SSD联合高压氧治疗老年糖尿病足是值得临床推广的。

HIF-1α基因在乏氧状态下激活，是反映组织缺氧状态的重要指标，对多种其他基因起调控作用，是导致溃疡难以愈合的重要原因〔9〕。EGF对内皮细胞、成纤维细胞的新生、增殖有良好的促进作用〔10〕;VEGF则可以促进血管内皮细胞的分裂，造成新生毛细血管的形成，改善溃疡局部的缺血状态〔11〕。这些因子在糖尿病足溃疡愈合过程中都起着重要的作用。本结果提示促进EGF、VEGF表达同时抑制HIF-1α表达是优拓SSD和高压氧治疗促进糖尿病足溃疡愈合的原因，但其中具体机制还有待进一步研究。

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