两种评分在慢性阻塞性肺疾病急性加重期并呼吸衰竭患者预后中的价值

彭红星 陈芙蓉 杨荣时 (华中科技大学同济医学院附属梨园医院呼吸内科，湖北 武汉 430077)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)并发Ⅱ型呼吸衰竭患者病情复杂，进展较快，死亡率高，医疗费用大，已成为一个重要的公共卫生问题〔1〕。但目前临床对AECOPD患者病情和预后判断缺少客观指标。本研究探讨急性生理学与慢性健康状况(APACHEⅡ)评分及慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘生理(CAPS)评分对AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者预后的评估价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2009年1月至2011年8月入华中科技大学附属梨园医院诊断AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭的患者138例，男105例，女33例，平均(73.5±6.7)岁。分为生存组94例，死亡组44例。入选标准:①符合2007年修订的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》的诊断标准〔2〕;②海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压(PaO2)＜60 mmHg，二氧化碳分压(PaCO2)＞50 mmHg。排除:睡眠呼吸暂停低通气综合征、肺性脑病以外的其他中枢神经疾病;严重的心、肝、肾衰竭、上消化道穿孔、梗阻、大出血或近期曾行消化道手术患者;观察期间因缺乏合作或其他原因导致临床资料缺失，不能顺利完成评分的患者。

1.2 研究方法 所有患者常规给予积极抗感染、氧疗、平喘、化痰、营养支持治疗等基础治疗，根据患者病情予以鼻导管、面罩氧疗，使经皮血氧饱和度维持在90%以上;无创呼吸机辅助通气(均采用 S/TD30呼吸机、BiPAPVision，吸气压力:12～20 cmH2O，呼气压力:4～8 cmH2O);当患者有有创通气指征时，告知患者或其家属，同意则插管行有创机械通气治疗。对伴有轻度心力衰竭患者予以强心、利尿等对症支持治疗。

1.3 CAPS评分 见表1。包括心率、平均动脉压、动脉血pH值、血清钠、尿素氮、肌酐、白蛋白、白细胞八个指标。

表1 COPD和支气管哮喘生理评分标准(CAPS评分标准)

1.4 APACHEⅡ评分 采用统一设计的病例观察表收集患者的临床资料，对患者入院当日进行APACHEⅡ评分，并记录分值，所有生理指标均取入院后24 h内的最差评分值。APACHEⅡ评分:①年龄评分:75岁以上6分，65～74岁5分，55～64岁3分、45～54岁2分、44岁以下0分;②慢性健康状况评分:有慢性器官功能不全或者免疫力异常者，无手术或急诊手术后5分、非急诊手术后2分、无器官功能不全或者免疫力异常病史者0分;③急性生理学评分:由12个变量组成，包括体温、平均动脉压、心率、呼吸频率、动脉血氧分压、动脉血pH值、血钠、血钾、血肌酐、血细胞比容、白细胞计数和格拉斯哥昏迷评分(GCS)，除GCS以外，各个指标根据异常程度分别计0～4分。GCS:从睁眼，语言及运动三方面分别进行评分，三者之和表示意识障碍程度.最高分15分，表示意识清楚;小于8分为昏迷;最低分为3分:表深昏迷，评分越低意识障碍越重。

1.5 统计学处理 应用SPSS17.0软件进行t检验、方差分析、χ2检验及Logistic回归分析。

2 结果

2.1 两组患者在两种评分中分值的比较 ①138例患者中，死亡组44例，其中男33例，女11例，平均年龄为(76.8±6.64)岁;存活组94例，其中男69例，女25例，平均年龄为(70.3±7.43)岁，差异无统计学意义(P＞0.05);②在APACHEⅡ评分中，死亡组平均分值为24.34±2.53，与生存组平均分值(18.62±2.67)，差异显著(P＜0.05);③在CAPS评分中，死亡组平均分值为35.36±5.34，与生存组平均分值(27.32±5.38)差异显著(P＜0.05)。

2.2 两种评分各自内部分组后病死率的比较 138例患者中，随着两种评分分值的增加，患者病死率相应增加，对患者死亡比例进行配对四格表χ2检验显示:(1)APACHEⅡ分值≥24分时，患者病死率(84.2%)与＜24分组(11%)比较差异显著(χ2=68.5，P ＜0.05);②CAPS分值≥35分时，患者病死率(73.8%)与 ＜35分组(13.8%)相比差异显著(χ2=52.8，P ＜0.05)。

2.3 两种评分对AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭生存预后结局校准度的分析 把预后作为观察结果(Y)，各种评分为影响因素(X)，建立各自预测AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭生存预后的Logistic回归评分的模型。两种评分的预测模型均有意义。APACHEⅡ评分预测AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭生存预后的Logistic回归模型为Logit(P)=－16.58+0.732APACHEⅡ，该方程检验结果有意义(χ2=17.5，P＜0.05)。CAPS评分预测AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭生存预后的Logistic回归模型为 Logit(P)= －8.81+0.26CAPS，方程检验结果有意义(χ2=14.8，P＜0.05)。统计结果显示APACHEⅡ评分对AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭生存预后结局的预测的校准度优于CAPS评分。

2.4 描绘两种评分对AECOPD并呼吸衰竭预测死亡的ROC曲线 ROC曲线，它将灵敏度与特异性以图示方法结合在一起，准确反映某分析方法特异性和敏感性的关系。ROC曲线结果显示APACHEⅡ及CAPS评分预测AECOPD并呼吸衰竭生存均有价值。APACHEⅡ评分预测AECOPD并呼吸衰竭生存的AUC为0.932，具有较高的准确性;CAPS评分预测AECOPD并呼吸衰竭生存AUC为0.842，具有一定的准确性。

3 讨论

对危重症患者病情进行及时可靠的评估及客观准确地评价预后，预测其治疗风险和病死率，有助于临床医师确定治疗范围和强度，合理应用医疗卫生资源，最大限度地提高医疗质量。现有研究表明APACHEⅡ及CAPS等评分系统可在一定程度上对危重症患者病情、病死率做出比较准确的预测〔3〕，是临床上应用较多的危重症评分系统。但两种评分系统各有其优劣，尤其在应用价值的校准度和分辨度等方面亦存在争议。

APACHEⅡ评分系统由三个急性生理学评分(APS)，年龄指数(AGE)和慢性健康指数(CHE)相加而得，分数为0～71分，其分值高低与患者病情严重程度密切相关，病情越重，死亡风险越大。APACHEⅡ评分系统简便可靠，设计合理，不仅用于群体患者预后评估，对个体病死率也有一定的预测，主要用于评估疾病严重程度，死亡风险的预测，为确立指导治疗方案及疾病预后的估计提供依据。关于APACHEⅡ评分对判断COPD患者预后文献报道仍存在争议，有文献认为APACHEⅡ评分并不决定COPD患者的预后，而张淑文等〔4〕认为入院24 h内进行APACHEⅡ评分与院内死亡率密切相关，随着APACHEⅡ分值的增高，患者的病死率逐渐上升，且预测死亡风险率与实际的病死率呈正相关，可作为重症COPD患者疾病严重程度的标志;欧阳琳等〔5〕研究也表明评分系统可用于危重老龄患者病情严重程度的评估。本研究结果与以上研究相一致，认为APACHEⅡ评分可作为评估AECOPD患者病情及预后的指标。

CAPS评分是2007年由英国Wildman等提出的专门针对慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘的评分系统，包括心率、平均动脉压、pH值、血清钠、尿素氮、肌酐、白蛋白、白细胞8个指标，总分为100分，分数越高，预后越差。CAPS评分的优点是简便易行并可以进行连续观察，缺点是特异性不强。研究表明CAPS评分对AECOPD患者的病情和预后有较好的判断价值〔6〕。以上说明这两种评分系统均可能成为评估AECOPD并Ⅱ呼吸衰竭患者预后的重要工具。临床可根据这两种评分分值的高低对患者病情严重程度作出快速准确的判断，积极合理有效治疗，并对患者的生存预后作出评估。

本研究采用拟合优度检验和ROC曲线评价APACHEⅡ及CAPS二种评分系统预测的校准度和分辨度。Logistic回归模型的预计死亡危险和实际病死率有较高的吻合度，从建立的二种评分系统的回归模型中可以看出，APACHEⅡ评分系统对AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭生存预后结局的预测的校准度优于CAPS评分系统。而 Wildman等〔7〕研究显示 CAPS对判断COPD和支气管哮喘患者预后的价值优于APACHEⅡ和APACHEⅢ评分，与本研究结果存在不一致，其原因可能是本研究入选患者年龄多偏大，基础疾病较多，或者样本量偏小等有关，需待进一步研究。ROC曲线因其不受患病率和诊断界值的影响，因而成为评价诊断试验准确度的最佳指标。本研究说明两种评分系统预测AECOPD并Ⅱ呼吸衰竭患者生存均具有价值。但APACHEⅡ评分对确定AECOPD并Ⅱ呼吸衰竭患者的生存预测的校准度和分辨度优于CAPS评分。

依据临床症状对AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭的患者进行病情评估及预后的判断，受主观因素影响较大，而应用APACHEⅡ及CAPS评分系统对AECOPD患者病情严重程度进行评估，具有简单易操作，全面稳定，受个体主观因素影响小，结果相对客观可靠，有助于医生选择最佳的诊疗方案，使患者获得合理有效的治疗，提高医疗质量，节约医疗卫生资源等优点。

1 Liu H，Zhang TT，Ye J.Analysis of risk factors for hospital mortality in patients with COPD requiring invasive mechanical ventilation〔J〕.Chin Med J(Eng l)，2007;120(4):287-93.

2 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2007;30(1):8-17.

3 Hurst JR，Perera WR，Wilkinson TM，et al.Systemic and upper and lower airway inflammation at exacerbations of COPD〔J〕.Am J Respir Crit Med，2006;173(1):71-8.

4 张淑文，王 超.多脏器功能障碍综合征诊断标准与病情严重程度评分系统的多中心研究〔J〕.中国危重病急救医学，2004;16(6):328-32.

5 欧阳琳，侯 桀，伍国宝.重症监护室老年患者急性生理和慢性健康评估评分及其与甲状腺功能五项的相关性〔J〕.中国老年学杂志，2012;32(11):2403-4.

6 汪正光，张牧城，汪健蕾，等.简化CAPS在AECOPD伴呼吸衰竭患者中的应用价值-附90例报告〔J〕.新医学，2010;41(4):221-4.

7 Wildman MJ，Harrison DA，Welch CA，et al.A new measure of acute physiological derangement for patients with exacerbations of obstructive airways disease:the COPD and Asthma Physiology Score〔J〕.Respir Med，2007;101(9):1994-2002.