辛伐他汀治疗中国汉族人群糖尿病肾病疗效的Meta分析

李彤寰 刘丹丹 仇春健 王 坚 (解放军八一医院，江苏 南京 210002)

糖尿病肾病(DN)是糖尿病(DM)患者最常见的微血管并发症之一，也是导致患者伤残的主要原因，其发病机制尚不十分明确〔1〕。他汀类药物是通过抑制羟甲基戊二酰辅酶A还原酶减少胆固醇合成，辛伐他汀是其中的一种。辛伐他汀在治疗DN方面有一定的疗效，而且对肾脏起一定程度的保护作用。但是，由于单个临床试验的样本量较小，往往难以明确肯定某种效应。由于中国地域、文化生活习惯等差异，导致这些研究结果也存在不一致性。本研究拟应用Meta分析提供的循证医学证据，综合评价辛伐他汀治疗中国汉族人群DN的疗效。

1 材料与方法

1.1 数据来源 制定检索策略，通过查阅电子文献数据库(包括中国知网、万方、维普、PubMed、Medline、Embase等全文数据库)检索2013年10月以前发表的相关中英文文献。中英文检索关键词主要包括:辛伐他汀、DN、China/Chinese。

1.2 文献入选标准 纳入文献必须符合以下标准:随机对照试验，对照组采用常规治疗，实验组在常规治疗的基础上口服辛伐他汀进行DN的治疗;研究对象均为DN患者;DM的标准符合1999年世界卫生组织(WHO)的诊断标准〔2〕，DN符合Mogenson的诊断标准〔3〕;至少包含以下其中一种研究指标:尿蛋白排泄率(UAER)、24 h尿蛋白量(UAE)、C反应蛋白(CRP)和血肌酐(Scr);能提供足够的信息用于合并效应值的计算;数据不重复发表;摘要、综述、讲座和述评类文献予以剔除。

1.3 数据提取与质量控制 两名评价者独立筛选文献并提取数据，提取的数据包括:文献第一作者;文献发表年份;地区;实验组与对照组的患者数量、性别构成、平均年龄等;评价指标(UAER、UAE、CRP和Scr)。数据提取过程中如果遇到争议，则与第3名评价者展开小组讨论并参照原文取得一致性意见。应用Jadad质量评价量表进行质量评价〔4〕。该量表满分为5分:随机分配得1分，指出随机方法得1分，双盲得1分，指出双盲方法得1分，提及退出或失访得1分。得分在2分以下的文献为低质量文献，3～5分为高质量文献。

1.4 统计学分析 Meta分析采用Review Manger5.2软件。异质性检验应用基于χ2检验的Q统计量〔5〕和I2检验。根据异质性检验结果选用合适的效应模型计算合并效应值，效应指标选用标准化均数差(SMD)及其95%CI。I2＜50%时，异质性检验结果差异没有统计学意义，应选用固定效应模型计算合并效应值;否则，选用随机效应模型合并数据。应用漏斗图法检测发表偏倚。通过每次忽略一篇文献，看剩余文献的合并效应值与忽略前相比研究结果是否发生逆转，来检测本Meta分析的结果是否可靠和稳定。

2 结果

2.1 入选文献的一般特征 最初检索到潜在的相关研究414篇，阅读标题和摘要排除的文献378篇，获取更详细的评估研究36篇，重复发表排除的文献11篇，可能纳入的Meta分析研究25篇，数据无法获取排除的文献3篇，最终入选的文献22篇。均为中文文献〔6～27〕，共计1 397例 DN患者，包括实验组(辛伐他汀治疗组)729例，对照组(常规治疗组)668例。文献的发表时间在2000～2013年，平均年龄46～64岁，10篇来自中国北方地区，12篇来自中国南方地区。文献中实验组与对照组的一般人口学资料，经统计学分析。Jadad质量评分2篇〔25，26〕1 分，其余(90.9%)均为 3 分。见表 1。

表1 入选文献的一般特征

2.2 评价指标的效应值合并 在进行数据合并之前，首先应进行异质性检验，根据Q检验的P值和I2检验统计量来选合适的效应模型计算合并效应值。UAER、UAE、CRP和Scr这4个评价指标的异质性检验结果差异均显著(P＜0.05，I2＞50%)，故选用随机效应模型合并数据。UAER的合并SMD值及其 95%CI为 －1.10(－1.66，－0.55)，UAE－1.46(－1.87，－1.05)，CRP －1.10(－1.95，－0.25)，Scr－0.62(－0.90，－0.34)(图1)。合并SMD值在这4个评价指标上均有统计学差异，表明辛伐他汀治疗较常规治疗有更好的疗效。

图1 UAER、UAE、CRP和Scr等评价指标辛伐他汀治疗与常规治疗疗效比较的森林图

2.3 发表偏倚评估 漏斗图基本是对称的，表明入选文献不存在明显的发表偏倚。见图2。

图2 UAER、UAE、CRP和 Scr等评价指标下辛伐他汀与常规治疗疗效漏斗图

2.4 敏感性分析 没有任何一篇文献能够影响到合并 SMD值，表明结果稳定和可靠。

3 讨论

崔文鹏等〔28〕在2010年对他汀类药物治疗早期DN进行了一项Meta分析的研究，并且得出他汀类药物具有肾脏保护作用。但是，他的研究由于入选文献质量缺陷，并且把所有他汀类药物放在一起进行研究，导致研究设计不合理，从而增加了混杂因素对研究结果的影响。

本Meta分析的研究对象避免了种族差异作为混杂因素对研究结果的影响。然而，由于中国地域和文化的差异导致本Meta分析的研究指标均具有较大异质性。中国北方和南方地区饮食、生活环境、风俗等文化和习惯存在较大的差异，两个地区之间通信交流的也不是很频繁，因此导致人群的分层。其他因素(年龄、性别及样本量大小)也可能影响异质性。但是，由于每个研究指标纳入文献的数量有限，并且缺乏足够的样本量，因此没有进行亚组分析。

当然，本研究也存在不足之处，由于入选文献能获取到的有关性别、年龄等信息不全，研究设计、干预措施和输出结果的制定标准上仍然存在一定的显著性差异，只有少数入选文献涉及DN分期或伴有高脂血症等情况，无法对这些协变量进行亚组分析，因此有可能会对研究结果造成一定的影响。

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