PIVAS全肠外营养液不合理用药医嘱分析

孙 录，王 华，郭义明（吉林大学中日联谊医院，吉林 长春 130033）

静脉用药调配中心（PIVAS）是指在符合国际标准环境下，经过药师审核的处方由专门的药学人员严格按照标准操作程序进行静脉滴注药物集中调配，为临床提供优质的产品和药学服务的机构[1]。按照卫生部印发《静脉用药集中调配质量管理规范》要求，所有全肠外营养液（TPN）均由PIVAS集中调配与供应，为了保证TPN的体外稳定性及药物在体内疗效，促进临床药物的合理应用，收集2013年1月～2013年12月间经PIVAS临床药师审核的TPN的医嘱，并对其进行分析，现报告如下。

1 临床资料

资料来源于我院PIVAS 2013年1月～2013年12月间经审方药师审核的TPN的医嘱。根据《新编药物学》、《临床用药须知》等资料以及查阅药品说明书，对其载体选择、给药剂量、药物间相互作用等方面进行统计，分析其中不合理用药问题，进行整理、归纳和总结。

2 结果

2.1 不合理医嘱数量及比例：在审核的47740例医嘱中，不合理用药医嘱729例，占审核总数的1.53%。详见表1。

2.2 溶媒使用不当：在TPN处方中含有维生素或其他一些粉末制剂，未开具注射用水或5%葡萄糖注射液。多种微量元素应溶解在氨基酸或葡萄糖注射液中，脂溶性维生素乳剂应溶解到脂肪乳中。

表1 不合理医嘱分析

2.3 用药剂量不当：果糖超量，果糖每天最大输入量为50 g，用量过大，可产生乳酸血症，在肝中转化成核苷酸、嘌呤，导致血清中尿酸会升高。微量元素或维生素超量，因水溶性维生素、脂溶性维生素、多种维生素和多种微量元素（安达美）注射剂单支剂量即为成人一日常用量。脂溶性维生素体内消除时间较长，过量易蓄积中毒。还有一些药物（复合辅酶、三磷酸腺苷二钠氯化镁、三磷酸胞苷二钠）等在用药医嘱中存在着超剂量及重复用药等问题。

2.4 药物配伍不当：TPN中胰岛素与Vit C配伍时，Vit C可加速胰岛素的分解。具有醌类结构的Vit K1可与Vit C发生氧化还原反应而破坏失效[2]。甲硫氨酸维B1与葡萄糖酸钙或含钙离子的电解质液有配伍禁忌。转化糖电解质液中含有磷酸氢根，遇钙离子可能会产生沉淀。

2.5 处方成分比例不当：电解质用量不当，电解质对TPN中脂肪乳的稳定性影响很大，金属阳离子可以中和乳化剂的磷脂负电荷使脂肪滴聚集变大。电解质浓度应控制为：一价阳离子＜150 mmol/L，二价阳离子Ca2+＜1.7 mmol/L，Mg2+＜3.4 mmol/L。糖脂比例不当，不合理处方中常单独采用脂肪乳、糖提供能源或混合比例不当，而临床推荐使用糖和脂肪乳双能源供能，糖脂比为（1～2）:1，双能源系统具有避免高血糖和防止必需脂肪酸缺乏的优势。混合液中糖的浓度应控制在5%～25%，有利于系统的稳定，如果超过25%，可能导致脂肪乳破乳[3-4]。若处方中有脂肪乳，控制Vit C用量为1 g。氨基酸与丙氨酰谷氨酰胺的比例不当，氨基酸与丙氨酰谷氨酰胺混合比例应为4:1（g:g），1体积的丙氨酰谷氨酰胺与至少5体积的载体溶液一起输注[5]。复方氨基酸（15）双肽（2）注射液中已经含有谷氨酰胺，无需再加入丙氨酰谷氨酰胺。非蛋白质热卡与氮比例（热氮比）不当，普通患者一般情况下热氮比应保持在100～200:1[6]。热氮比过高使过多的非蛋白热卡转化为脂肪，增加代谢负荷，导致肝脏脂肪浸润和高血糖等代谢并发症的发生；而热氮比过低则机体利用氨基酸作为能量来源。脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液（卡文）是一个配方比较合理的静脉营养液，如果加入高渗糖或离子强度过高的电解质溶液，有可能造成脂肪乳破乳。

2.6 其他：抗生素或其他药物加入营养袋、医嘱重复、长期医嘱时间错误、医嘱频次错误、液体量过大、医嘱未关联等问题。

3 讨论

PIVAS的建立为药师参与临床用药提供了平台，通过审方药师对TPN用药医嘱的适宜性审核，可提前杜绝不合理用药医嘱，防止由于医师用药失误给患者造成不可挽回的损失。审方药师发现不合理用药医嘱时，及时与临床医生电话沟通，除极少量因病情需要、审方药师与临床医生达成共识外，其他不合理用药医嘱均作了更改医嘱处理或停止医嘱处理，有效地减少了TPN不合理用药医嘱，促进临床安全、合理用药。

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