酮咯酸氨丁三醇联合舒芬太尼用于腹部手术患者术后静脉自控镇痛的效果观察

胡志成，凌建忠，黄 玉，刘 号

(扬州市中医院，江苏扬州225009)

目前，临床常用的镇痛药物以阿片类为主，但易引起恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留和呼吸抑制等不良反应［1］。酮咯酸氨丁三醇(KT)属于异丁芬酸类，是一种新型、可静脉注射的非甾体类解热镇痛药，由于镇痛强效且没有阿片类药物的成瘾性［2］而逐渐用于围术期镇痛，尤其是术后急性疼痛的治疗。为探讨KT联合阿片类镇痛药舒芬太尼用于腹部手术患者术后静脉自控镇痛(PCIA)的镇痛效果，我们进行了相关研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年11月 ～2013年5月在我院择期行腹部手术患者90例，男48例、女42例，年龄20～75岁，体质量45～82 kg，ASAⅠ～Ⅲ级。排除标准:术中失血 ＞1 000 mL，术后生命体征不稳、需用抗凝治疗及不适合用KT者。将患者随机分为A、B、C组各30例，3组临床资料有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉与镇痛 患者入室前30 min肌注鲁米那0.1 g、阿托品0.5 mg;入室后静滴复方乳酸钠注射液，监测 HR、BP、SpO2、PETCO2。静注咪达唑仑0.10 mg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼 0.3 μg/kg、顺苯阿曲库铵0.2 mg/kg行麻醉诱导，3 min后行气管插管。插管后接麻醉机行机械通气，潮气量为8～10 mL/kg，通气频率12次/min。麻醉维持用丙泊酚4～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼5～10 μg/(kg·h)、顺苯阿曲库铵 0.15 mg/(kg·h)持续泵入。期间，根据手术需要和患者生命体征情况间断吸入异氟烷。手术结束前30 min，A、B、C组分别静注KT(山东新时代药业)30 mg、舒芬太尼10 μg、KT 15 mg联合舒芬太尼5 μg的负荷剂量。术毕清醒并拔除气管导管后，接一次性使用自动控制镇痛泵，镇痛液为A组用 KT 120 mg、B组用舒芬太尼100 μg、C组用KT 120 mg联合舒芬太尼50 μg，均加入生理盐水中至100 mL;每泵均加入托烷司琼4 mg预防镇痛后的恶心、呕吐。镇痛泵设置:持续输注量2 mL/h，自控输注量1 mL/次，锁定时间为15 min。

1.2.2 观察指标 镇痛效果采用视觉模拟评分法(VAS)评分:0分为不痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。记录PCIA后3、6、12、24、48 h 的 VAS 评分，镇痛后不良反应、处理及镇痛泵给药次数。用Ramsay法观察各时点镇静效果并记录分值，1分为烦躁，2分为安静，3分为嗜睡、但能按命令动作，4分为可被唤醒的睡眠，5分为对呼唤反应迟钝，6分为深睡呼唤不醒［3］。PCIA后48 h评价患者的镇痛满意度，Ⅰ级为极好，Ⅱ级为很好，Ⅲ级为好，Ⅳ级为一般，Ⅴ级为差。

1.2.3 统计学方法 采用 SPSS12.0统计软件，计量数据以±s表示，组间比较用t检验;计数资料以百分比表示，组间比较用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组PCIA后不同时点的VAS评分比较 见表1。

表1 3组PCIA后不同时点VAS评分比较(分，±s)

表1 3组PCIA后不同时点VAS评分比较(分，±s)

注:与 A、B 组比较，*P ＜0.05

组别 n PCIA后VAS评分3 h 6 h 12 h 24 h 48 h A组30 2.5 ±0.6 2.4 ±0.5 2.4 ±0.6 2.5 ±0.7 2.5 ±0.5 B 组 30 1.4 ±0.5 1.4 ±0.5 1.5 ±0.5 1.6 ±0.4 1.5 ±0.4 C 组 30 1.1 ±0.4*1.1 ±0.3*1.0 ±0.6*1.2 ±0.3*1.2 ±0.5*

2.2 3组PCIA后不良反应发生率比较 见表2。

表23 组PCIA后不良反应发生率比较［例(%)］

2.3 3组PCIA后48 h镇痛满意度比较 A组PCIA后48 h镇痛Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级者分别为11、5、9、3、2 例，镇痛满意度为 83.3%;B 组分别为 10、3、8、6、3 例，镇痛满意度为 70.0%;C 组分别为 16、8、6、0、0例，镇痛满意度为100%。C组镇痛满意度高于 A、B 组(P 均 ＜0.01)。

3 讨论

腹部手术后良好的镇痛可减少患者呼吸时引起的切口痛，降低术后肺部感染发生率;维持循环稳定，减轻术后应激反应，有利于机体康复。舒芬太尼是强效阿片类镇痛药，也是特异性μ阿片受体激动剂，目前镇痛效价最高，并有良好的可控性和心血管稳定性［4］;但其用于术后镇痛易引起呼吸抑制、皮肤瘙痒、恶心、呕吐及尿潴留等不良反应［1］，以延迟性呼吸抑制最严重。Welchew等［5］认为，舒芬太尼在临床镇痛剂量下即可引起呼吸抑制，尤其是与吸入麻醉药合用时;其原因可能与血浆第2次浓度高峰和缺乏足够的外界刺激有关。

KT是可供注射的非甾体类抗炎药，它主要通过阻断花生四烯酸的环氧化酶而抑制前列腺素合成，发挥外周及中枢的双重镇痛机制［6，7］。KT镇痛作用强而抗炎作用稍弱，这是其与其他非甾体类抗炎药的最大区别，也是其用于PCIA的主要原因。目前，尚无证据表明KT可激活内源性吗啡释放或直接作用于阿片受体，故其无成瘾性［8］。但KT是非选择性环氧化酶抑制剂，对胃肠道黏膜有一定刺激作用，也可能抑制血小板聚集［9］。毕金花等［10］报道1例患者注射KT时诱发哮喘发作致过敏性休克。因非甾体类抗炎药可能诱发支气管痉挛，故慢性阻塞性肺疾病及哮喘患者应慎用。

本研究显示，与单用KT、舒芬太尼镇痛者比较，KT联合舒芬太尼用于腹部手术患者术后PCIA可减少舒芬太尼用量，减少药物不良反应，提高患者的镇痛满意度，值得临床推广应用。

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