老年急性心肌梗死PCI术无复流患者强化阿托伐他汀治疗临床分析

王艳飞，曹雪滨，贾新未，解俊敏，任越，赵文萍，李雪蛟

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation acute myocardial infarction，STEAMI）是缺血性心脏病中的危重症，死亡率较高。老年人由于机体功能衰退，更易发生急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）。溶栓治疗是治疗STEAMI的主要方法[1]，而急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）能够有效恢复闭塞血管血流。但文献报道30%～40%的PCI患者术中出现了无复流现象（no reflow phenomenon）[2]。出现无复流现象将增加AMI患者主要心脏不良事件的风险和死亡率。Kim JS等[3]研究显示急诊PCI术前应用大剂量阿托伐他汀可减少慢血流或无复流的发生率。王彦方等[4]研究证实PCI术前应用高剂量阿托伐他汀钙可减轻心肌损伤，改善患者预后。本研究在术后给予无复流老年患者强化阿托伐他汀治疗，并检测治疗10 d后患者Ⅲ型前胶原N端肽（PⅢNP）、基质金属蛋白酶-9（MMP-9）、血管性血友病因子（vWF）等指标，为此类患者的临床治疗提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象和分组 选择2009年12月～2013年1月在河北大学附属医院心内科住院治疗的STEAMI老年（年龄＞60岁）患者48例，均行急诊PCI治疗并且术中发生无复流现象。其中男性30例，女性18例，年龄范围62～78岁。完全随机化分为治疗组及对照组，每组各24 例。前壁心肌梗死23例、前间壁心肌梗死8例、下壁心肌梗死7例、下壁+后壁心肌梗死5例、高侧壁心肌梗死3例，右室心肌梗死2例，吸烟者29例。

1.2 诊断标准 心肌梗死的诊断标准[5]，有心肌标志物的改变，至少一次肌钙蛋白I（TnI）数值超过正常值上限99百分位，并伴有如下依据之一：①缺血性胸痛；②心电图连续2个导联（V1、V2导联除外）ST段抬高超过0.1 mV，V1、V2导联ST段抬高超过0.2 mV，或合并有完全性左束支传导阻滞。

无复流判断标准：通过冠状动脉造影依据TIMI血流情况直接评判。TIMI分级评估标准为：0级：冠状动脉血管远端无血流灌注；Ⅰ级：造影剂随血流部分通过，冠状动脉病变远端无血流；Ⅱ级：冠状动脉病变远端造影剂可完全充盈，但显影及消除慢；Ⅲ级：冠状动脉病变远端造影剂充盈和消除迅速，类同正常血流。TIMI分级≤Ⅱ级，则定义为无复流。

排除标准：①冠状动脉机械性阻塞；②血栓、动脉夹层或痉挛；③层流或竞争血流；④心源性休克、严重脏器功能衰竭；⑤合并恶性肿瘤等疾病。

1.3 治疗方案 两组患者均给予抗凝、抗血小板等常规治疗。治疗组患者给予阿托伐他汀80 mg（辉瑞制药有限公司，20 mg/片，国药准字H20051408）1/晚。对照组给予阿托伐他汀20 mg（辉瑞制药有限公司，20 mg/片，国药准字H20051408）1/晚。连续治疗10 d。

1.4 观察指标 治疗前及治疗10 d后采集患者静脉血，离心分离血浆，检测Ⅲ型前胶原N端肽（PⅢNP）、基质金属蛋白酶-9（MMP-9）、血管性血友病因子（vWF）的水平。血浆vWF浓度测定采用单抗酶联免疫吸附法（试剂盒：上海太阳生物技术有限公司）。PⅢNP测定采用酶联免疫吸附法（试剂盒：芬兰Orion Diagnostic公司）。MMP-9测定采用酶联免疫双抗夹心法（试剂盒：武汉博士德生物工程有限公司）。采静脉血检测总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌酸激酶（CK），以上指标均应用日立7180型全自动生化分析仪进行检测。

1.5 统计学处理 所有数据采用SPSS 13.0软件包处理，计量资料以（均数±标准差）表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者相关检测指标比较 与治疗前比较，对照组和治疗组连续治疗10 d后，TC、LDL-C均下降，差异具有统计学意义（P均＜0.05）；vWF下降，差异具有显著统计学意义（P均＜0.01）。与对照组治疗后比较，治疗组治疗后LDL-C[（3.41±0.43）mmol/L vs. （2.14±0.38）mmol/L]、MMP-9[（150.31±12.18）ng/mL vs. （115.41±13.62）ng/mL]、vWF [（76.9±7.03）% vs. （48.31±6.9）%]水平下降（P均＜0.05），PⅢNP[（114.71±13.23）ng/mL vs.（64.26±11.43）ng/mL]下降，差异具有显著统计学意义（P均＜0.01）。见表1。

2.2 不良反应以及心肌酶比较 与治疗前比较，两组治疗后心肌酶水平均下降，差异具有统计学意义（P均＜0.05）。见表2。治疗组有3例患者出现胃肠功能紊乱症状，但没有因肝酶明显升高而导致停药的患者；对照组没有患者出现腹胀、消化不良等症状。

3 讨论

冠状动脉性心脏病发病率呈逐年增高趋势，2010年全球疾病负担、伤害及危险因素研究中，我国数据分析显示：卒中、缺血性心脏病和慢性阻塞性肺疾病是2010年国人死亡的主要原因。12 h内对急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者梗死相关动脉（IRA）行直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是国际公认的首选治疗方法[6,7]。PCI治疗时出现无复流现象，主要指梗死相关血管的闭塞病变开通后，冠状动脉远端血流却无法恢复正常，一般定义为≤TIMI 2级的血流。TIMI血流分级是现阶段评价PCI术中心肌血流灌注及无复流现象的重要指标。无复流现象可能与心肌细胞水肿、血管内皮的缺血性损伤、微血管痉挛、碎裂血栓堵塞远端血管、血管炎性反应、血小板释放缩血管因子、白细胞聚集等有关。并且PCI操作技术本身可加重冠状动脉血管内皮的损伤，导致冠状动脉血管发生无复流现象[8]。无复流现象能增加患者PCI术中心血管事件的风险和患者死亡率。

表1 两组患者治疗前后检测指标比较

表2 两组患者治疗前后肝功能和心肌酶指标比较

阿托伐他汀除降脂作用外，还具有影响血小板黏性、抗血栓形成、抗炎、抗氧化、改善内皮功能、稳定易损斑块、抑制血管平滑肌细胞增殖等作用。强化他汀治疗可降低血脂和炎症因子水平，减少心脏不良事件的发生[9]。2009年公布的ARM YDA-RECAPTURE研究[10]显示：PCI术前给予40mg阿托伐他汀口服治疗可明显降低30 d后的主要心脏不良事件发生率。

研究结果显示治疗组与对照组患者治疗后TC、LDL-C、PⅢNP、MMP-9、vWF均下降；治疗组LDL-C、PⅢNP、MMP-9、vWF下降较对照组更明显（P＜0.05）。PⅢNP主要参与纤维的形成，与室壁弹性和心室顺应性有关，反映了胶原沉积程度。MMP-9由内皮细胞及斑块内单核/巨噬细胞合成与分泌，能够降解斑块内细胞膜外各型胶原及明胶，起到稳定斑块以及保护血管内皮作用。vWF是在血管内皮细胞损伤时分泌的调节因子，能够反映血管内皮受损的严重程度。结果提示，AMI经急诊PCI治疗出现无复流现象的老年患者术后强化阿托伐他汀治疗，起到相应的保护作用。

综上所述，对于AMI经急诊PCI治疗出现无复流现象的老年患者，术后给予强化阿托伐他汀治疗可明显改善患者血脂、PIIINP、MMP-9、vWF水平，保护血管内皮并抑制炎症反应，改善患者预后。

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