冠心病合并2型糖尿病患者冠状动脉多支病变PCI与CABG术后5年随访

武云涛，田国祥，张薇，夏常泉，王晓兵，姚璐，李响，张晓冬，孙艳明，高迎春

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）合并2型糖尿病已成为影响人类生活质量及致死的主要疾病。其患者冠状动脉造影特点多表现为多支血管病变和慢性完全闭塞病变等高危特征。雷帕霉素药物洗脱支架（DES）多应用于多支病变、复杂病变及糖尿病患者，有研究表明冠心病合并2型糖尿病患者置入DES取得了较好的临床效果[1,2]，但对并发多支血管病变的糖尿病患者而言，其血运重建方式的选择仍有争议。本研究比较冠心病合并2型糖尿病患者多支病变DES置入与冠状动脉旁路移植（CABG）两种血运重建的5年疗效结果，以期为此类患者选择合适的血运重建方式提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 入选2002年12月至2008年12月在北京军区总医院干四科住院接受DES置入和CABG治疗成功的冠心病合并2型糖尿病的多支冠状动脉病变患者。两组患者均为男性，年龄42～85岁，其中CABG组270例，平均年龄（68.16±12.55）岁；DES组285例，平均年龄（67.86±10.45）岁。入选患者冠状动脉造影显示冠状动脉至少有2支主要血管病变，或有左冠状动脉主干病变，病变血管直径狭窄≥50%。2型糖尿病的诊断标准：具有2型糖尿病症状，空腹血糖超过7.0 mmol/L或葡萄糖耐量试验2 h血糖超过11.1 mmol/L，和（或）已确诊为糖尿病并经治疗者。排除急性心肌梗死行急诊冠状动脉介入（PCI）和CABG及与其它心脏外科手术同期进行的患者，首次手术时合并恶性肿瘤，肝肾功能不全及严重肺部疾病的患者，PCI术后1月内出现支架内血栓、严重夹层形成、严重出血，CABG术后1月内出现急性心肌梗死、急性脑梗死及脑出血、呼吸衰竭用呼吸机辅助呼吸抢救存活的患者。两组患者主要合并疾病为高血压病及陈旧性腔隙性脑梗塞，两组患者年龄及合并疾病无明显差异。

1.2 方法

1.2.1 冠状动脉造影检查及相关定义 根据美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）冠状动脉造影指南，经股动脉或桡动脉行选择性冠状动脉造影。根据造影结果确定冠状动脉狭窄程度。按狭窄累及左冠状动脉的前降支、回旋支或右冠状动脉的支数，将病变分为1支、2支或3支病变，如显著累及左主干计为2支病变。如累及两支以上病变为多支病变。根据Gensini积分系统对冠状动脉病变程度评分：1～20分为轻度病变，＞20分为重度病变。长病变指单个长度＞20 mm的弥漫病变。慢性完全性闭塞病变（CTO）指冠状动脉完全闭塞并且时间＞3个月。

1.2.2 术后规范药物治疗 DES组患者至少术前6 h口服硫酸氢氯吡格雷300 mg，术后口服硫酸氢氯吡格雷75 mg qd，阿司匹林片100 mg qd，至少1年，1年后长期口服阿司匹林100 mg qd或硫酸氢氯吡格雷75 mg qd。如出现不稳定型心绞痛，再次PCI后继续改双联抗血小板聚集药物即口服硫酸氢氯吡格雷75 mg qd，阿司匹林片100 mg qd。CABG组术前停硫酸氢氯吡格雷及阿司匹林7 d，停药期间用依诺肝素钠0.6 ml bid，皮下注射。CABG术后长期口服阿司匹林片100 mg qd或硫酸氢氯吡格雷75 mg qd，心绞痛发作患者改口服双联抗血小板聚集的药物。CABG组术中及术后1周内均用胰岛素。两组患者口服其他冠心病二级预防药物无明显差异，主要口服药物为血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、他汀类调脂药物及降糖药物。

1.2.3 观察指标 主要心脑血管不良事件（MACCE）包括总死亡、心源性死亡、非致死性卒中、非致死性心肌梗死、心绞痛再发和再次血运重建。再次血运重建指本次术后对任何血管进行再次血运重建（PCI或CABG）。心源性死亡包括：心源性猝死，以及心肌梗死、不稳定型心绞痛或心律失常导致的死亡。卒中包括出血性、缺血性以及不明原因卒中。再发心肌梗死诊断：相邻连续2导联新出现病理性Q波或者CK-MB大于正常上限的3倍或TNI大于正常上限的2倍。心绞痛再发：术后心绞痛消失者，但在术后1月又重新出现心绞痛症状。手术并发症:包括介入性心脏并发症如主要冠状动脉分支闭塞、严重夹层形成、血栓形成、恶性心律失常、血管并发症（严重出血、假性动脉瘤）。支架内血栓的诊断按照美国学术研究联合会的定义[3]分为明确的、很可能的和可能的三类。

1.2.4 随访 采用干部每年定期体检资料及电话随访,随访内容包括MACCE的发生率及发生时间，出院后的用药情况调查及实验室检查结果。

1.3 统计学分析 采用SPSS13.0软件包进行数据统计。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，计数资料以例数和百分比表示。两组间计量资料比较用成组t检验，两组间计数资料比较用卡方检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 CABG组中83.3%的患者使用了乳内动脉。DES组中患者全部置入≥2个DES支架。冠心病诊断及冠状动脉造影结果见表1。与DES组比较，CABG组3支病变、前降支近段病变、左冠状动脉主干病变、慢性完全闭塞病变、弥漫长病变和陈旧性心肌梗死的比例更高（P＜0.05～0.01）。

2.2 两组患者5年临床随访结果 纳入患者全部完成了5年随访，CABG组MACCE的远期发生率比DES组显著减低（12.22% vs. 37.19%，P＜0.01）；两组患者间5年全因死亡率无统计学差异（1.11% vs. 1.40%）、心源性死亡率（0% vs. 0%）、非致死性卒中发生率（2.22%vs. 2.81%）。5年随访结束时，DES组非致死性心肌梗死发生率（3.15%）、心绞痛复发率（17.89%）、再次血运重建率（12.28%）均高于CABG组（分别为1.11%，5.56%，0.74%），差异均有统计学意义（P＜0.05～0.01）。死亡原因CABG组3例均死于癌症；DES组3例死于癌症，1例死于肾功能衰竭合并肺部感染（表2）。

表1 入组患者冠心病的诊断及冠脉造影结果（n，%）

表2 两组患者5年临床随访结果比较（n，%）

3 讨论

冠心病合并2型糖尿病患者冠状动脉病变多为长病变、弥漫性病变，随着PCI的广泛开展，特别是DES支架应用于临床后，明显降低了术后再狭窄率和再次血运重建率。已有研究报道，只要完全覆盖病变，即使置入很长的DES支架也不会增加支架再狭窄的发生率[2]。 CABG术手术风险大，冠心病合并2型糖尿病患者因伴发代谢异常，围手术期并发症多，手术死亡风险高，但远期效果如何？多项注册研究比较了CABG和DMS的临床效果，结果不尽一致。对于冠心病合并糖尿病患者无论选择哪种策略，均较非糖尿病患者发生更高的MACCE事件率。故综合评估冠心病合并糖尿病患者两种术式的预后有重大临床意义。本研究入选的病例，接受CABG的患者冠状动脉病变较DES组复杂，慢性完全闭塞病变，弥漫性长病变较多。有研究报道，CABG与DES支架置入相比的唯一优势是血运重建率低[3]。Guyton[4]比较了CABG治疗和PCI治疗患者术后3年死亡率，CABG治疗组明显低于支架治疗组。

已公布的一项包括23个比较PCI治疗与CABG的随机临床研究的荟萃分析，对其中6个包括糖尿病多支病变亚组的研究进行分析后发现：CABG治疗组随访5年的病死率仅比PCI治疗高0.9%。2种血运重建方式的病死率差异无统计学意义（P＞0.05）[5]。ERACⅡ研究报道了其5年随访的结果，表明两组的生存率并无区别，但CABG组靶血管血运重建率及主要心血管事件发生率低于支架组[6]。

SYNTAX研究是首次针对使用DES支架的PCI和CABG处理左主干病变和（或）三支病变进行的随机对照临床研究，具有里程碑意义。该研究随访1年结果表明，左主干病变和（或）三支病变患者PCI和CABG在支架血栓和移植血管栓塞、全因死亡及心肌梗死的发生率方面没有显著性差异，差别主要在于行PCI再次血运重建率高于CABG[7]。本研究对象是多支病变合并糖尿病患者，并选择CABG及DES手术成功的患者，随访研究从术后30 d开始，随访率100%，随访5年，两组患者的MACCE发生率均高，与本研究纳入了心绞痛复生率作为MACCE事件有关，但CABG组MACCE的远期发生率比DES组明显减低，主要是DES组再次血运重建率高，两组间5年生存率无明显差异。5年随访结束止DES组再次血运重建率、心绞痛复发率明显高于CABG组。

本研究中多支病变采用DES支架行PCI的再次血运重建率明显高于CABG，可能与下述因素有关。本研究再次PCI的定义与先前报道的随机研究有所不同，本研究的再次PCI不但包括既往曾行支架术的靶血管和靶病变，也包括未曾置入过支架的血管因病变进展而行PCI。美国国立心肺血液研究所的一项注册研究分析了PCI后1年，非靶病变的进展情况，结果显示有6%的先前认为无需介入干预的病变因进展需行PCI[8]。该研究提示广泛严重病变的冠心病PCI的结果最差。这也正是多支病变行PCI的患者，因病变进展行再次血运重建的风险最大[9]。而这种情况，CABG与DES相比，可获得更高的完全血运重建率，明显降低再次血运重建和 MACCE分险[10]。支架治疗是诊断局限的有意义病变，CABG的桥血管会“跨越”那些日后进展的潜在罪犯病变。另外糖尿病患者DES的再狭窄率会比较高[11]，可能与糖尿病患者血管内皮细胞受损，血管内皮细胞功能障碍，易发生血管内膜硬化及病变进展有关。

总之，对于冠心病合并2型糖尿病患者CABG除围术期承受较大的手术创伤及较高的并发症外，如手术成功，严格的冠心病二级预防治疗，严格控制血糖、血压、血脂，CABG术后5年随访，生存率较高，心绞痛复发率、再次血运重建率低于PCI，对于冠心病合并糖尿病的多支血管病变患者， CABG术仍值得临床推广。本研究的不足之处为非随机对照和回顾性的设计，并选CABG及PCI手术成功的患者，样本量小。本研究的结果需要大规模的随机研究和注册研究验证。

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