右美托咪定在断指再植术中的应用

张岩 陈海莲

随着显微外科技术的不断发展, 断指再植术的适应证在不断扩大［1］。显微镜下行断指再植是一种要求较为精细的手术, 手术时间较长, 要求患者绝对配合。断指再植术常采用臂丛神经阻滞［2］, 患者意识清醒, 对手术会感到紧张、恐惧,另外患者也难以接受较长时间保持一种体位, 难以配合手术的顺利进行。故要求术中辅助镇静镇痛药物。右美托咪定是一种新型、高效、高选择性α2-肾上腺受体激动药, 有镇静、抗焦虑、催眠、镇痛和交感神经阻滞的作用, 能在增加围术期血流动力学稳定的同时, 减少麻醉及镇静用药。本院于2012年5月～2013年10月在断指再植术中辅助应用右美托咪定, 取得良好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择行断指再植术ASAⅠ～Ⅱ级的患者60例, 其中男28例, 女32例, 年龄26～60岁, 体重45～78 kg,身高不限。将所有患者随机分为A组和B组, 每组30例,所有患者无行神经阻滞麻醉的禁忌证, 无严重心、脑、肝肾系统或神经系统疾病。

1.2 麻醉方法 所有患者入室前0.5 h肌内注射鲁米那钠0.1 mg、东莨菪碱0.3 mg。入室后常规开放静脉, 面罩吸氧。监测心率、血压、血氧饱和度(SpO2)。选择肌间沟入路行臂丛神经阻滞, 找到异感后注入0.375 %罗哌卡因+1%利多卡因20 ml, 10～15 min麻醉效果确定后开始实施静脉辅助药物。A组先给予右美托咪定负荷量1.0 μg/kg, 10 min后改为维持量 0.4 μg/(kg·h)；B 组靶控静脉滴注丙泊酚 3.0 μg/kg。

1.3 观察指标及评定标准 记录麻醉前(T0)、麻醉后(T1)及用辅助药后5 min(T2)、30 min(T3)、60 min(T4)、术毕(T5)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、SpO2、RR(呼吸率)的变化数值, 若MAP下降超过25%或HR低于45bpm时, 给予麻黄碱15 mg/次或阿托品0.3 mg/次纠正。采用Ramsay镇静评分标准评价患者术中镇痛、镇静情况：1级表示焦虑不安；2级表示清醒, 安静合作；3级表示安静入睡, 仅对指令有反应；4级表示入睡, 对轻叩眉间和声觉反应敏捷；5级表示入睡, 对轻叩眉间和声觉反应迟钝；6级表示深睡或意识消失, 处于麻醉的状态。术后随访24 h记录患者用药后至手术结束前对有关操作的遗忘程度, Ⅰ级：对手术过程能正确回忆为无遗忘;Ⅱ级：经提示能部分回忆为不完全遗忘；Ⅲ级：经提示也不能回忆为完整遗忘［3］。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者年龄、性别、体重及手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。T3～T5时B组MAP显著低于T0时, 差异有统计学意义(P<0.05), T3～T5时两组心率显著慢于T0时,且A组显著低于B组, 差异有统计学意义(P<0.05), 两组RR均有所减慢, 以B组减慢较为明显。见表1。A组有1例、B组有4例因舌后坠导致SpO2下降至90%, 通过托下颌后SpO2恢复至98%以上。两组SpO2比较差异无统计学意义(P>0.05)。A组患者术中镇静效果可以满足手术需求, 可唤醒；B组患者术中麻醉深度较深, 难以唤醒, 手术结束后离室时间较A组延长。术后24 h随访, A组患者对手术操作完全遗忘达42%～56%, 与B组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者不同时点镇静程度、循环及呼吸参数的比较( ±s, 分)

表1 两组患者不同时点镇静程度、循环及呼吸参数的比较( ±s, 分)

注：与T0比较, aP<0.05; 与B组比较, bP<0.05

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3 讨论

断指再植术多在臂丛神经阻滞麻醉下进行。此种麻醉的患者意识清醒, 对手术及环境多少会产生紧张、焦虑以及恐惧等心理应激反应, 过强地应激反应会对患者的循环、神经、内分泌、凝血和免疫系统产生严重的影响, 干扰手术的顺利进行, 引起术后并发症, 影响手术的预后［4］。另外, 断指再植术中均采用气囊止血带止血, 以利于手术野清晰, 方便显微镜下精细操作。上止血带时间过长, 尤其在麻醉作用不够完全时, 易出现止血带疼痛, 患者难以接受, 表现为烦躁不安、难以配合, 从而诱发血管痉挛, 影响手术的操作, 预后不佳。显微镜下的手术对患者的配合程度要求较高, 因此断指再植术中的患者多采用静脉辅助用药以保证手术过程中不受干扰, 传统的镇静镇痛药如丙泊酚、咪达唑仑等, 均易引起呼吸和循环系统的抑制, 不利于术中安全。而右美托咪定具有近似睡眠的镇静作用, 几乎无呼吸抑制作用；对心、脑和肾等重要器官功能具有一定的保护作用。右美托咪定有降低交感神经张力、抑制去甲肾上腺素释放的优点, 降低心脑血管并发症、减少手术后谵妄发生率, 能够降低疼痛的敏感性。李慧玲等［5］研究表明, 术前用右美托咪定(0.33～1.00 μg/kg)静脉注射可减少术前麻醉药的使用量, 并可维持术中镇痛效果的稳定。本院在应用中发现使用右美托咪定的患者术中镇静、镇痛效果明显加强, 增强了臂丛神经阻滞的麻醉作用, 并且可以有效的抑制臂丛阻滞麻醉下的心血管反应,维持血流动力学平稳且配合良好, 取得满意的麻醉效果。

综上所述, 右美托咪定辅助臂丛神经阻滞麻醉可使感觉神经阻滞起效时间明显缩短, 延长感觉、运动神经阻滞持续时间, 增强了臂丛神经阻滞的麻醉效果, 有利于维持术中血流动力学的平稳, 不良反应小, 可以作为断指再植术中的辅助镇静、镇痛药, 值得临床推广。

［1］王澎环.手外科学.第2版.北京:人民卫生出版社, 2002:511.

［2］梁华, 陶国才.经肌间沟连续臂丛阻滞用于断指(肢)回植麻醉和术后镇痛.重庆医学, 2003, 32(12):118-120.

［3］张建蓉, 贾小林, 孔嘉麟.咪唑安定作为硬膜外阻滞前用药时间的探讨.临床麻醉学杂志, 2004, 20(8):488-489.

［4］徐华.手术应激反应研究进展.国外医学(麻醉与复苏分册),2003, 24(5):23-26.

［5］李慧玲, 佘守章.丙泊酚靶控输注复合雷米芬太尼麻醉期间右旋美托咪啶对麻醉深度的影响.浙江大学学报(医学版), 2010,15(1):84-88.