马居里教授治疗过敏性紫癜性肾炎经验撷萃

周嵩　刘玉龙　马居里

关键词：过敏性紫癜性肾炎；中医辨证论治；经验；马居里

中图分类号：R554+6文献标志码：A文章编号：1007-2349（2014）10-0010-03

过敏性紫癜性肾炎是由于含有IgA的免疫复合物沉积于肾脏的毛细血管壁引起的血管炎症反应[1]。目前对于本病的病因研究尚不明确。本病多见于小儿。并且近年来研究表明，年长的儿童以及成人中发病预后相对较差。单纯西医治疗疗效欠佳。目前中医药治疗过敏性紫癜性肾炎已经得到了重视及肯定。马居里教授是陕西省名老中医，主任医师，硕士研究生导师，陕西中医学院肾病科学科带头人。从事中西医结合肾脏病的临床诊断与治疗三十载，学验俱丰。尤其在过敏性紫癜性肾炎的治疗中，取得了一定的疗效。笔者有幸跟随老师学习，特在此将马老师临证治疗经验撷其精要，以便于推广和更好的服务广大患者。

1本病病因病机的认识

在祖国医学文献中并无“过敏性紫癜性肾炎”这一病名。中医根据其临床表现将其归纳为“葡萄疫”、“肌衄”、“尿浊”、“血尿”的范畴。《医宗金鉴·失血总括中》指出：“皮肤出血为肌衄。”《外科正宗·葡萄疫》对于本病的临床特点进行了描述：“葡萄疫，其患者多为小儿，感受四时不正之气、郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，……邪毒传胃，牙根出血，久则虚人，斑渐方退。”

马居里教授在长期的临床实践中指出本病的病因主要是素体本虚、感受外邪、饮食不节三方面。本病初期患者多由感受外邪之气所致，另本病患者多为小儿，小儿稚阴、稚阳之体，卫表不固，极易感受外邪；邪气入里化为实火，灼伤血络，故出现皮肤紫斑，行于关节处，则出现关节疼痛，热邪灼伤尿路则出现血尿；热邪极易伤阴耗血，进一步发展，热邪伤阴日久，阴液亏虚，则虚热内生，虚热内生，则出现阴虚火旺之象；病情持续进展，反复发作，造成中焦脾胃功能受损，脾主统血，脾居于中，中气亏虚，统摄无力，血溢于肌腠；脾失输布，则出现水肿；《素问·四气调神大论》说道：“阳气根于阴，阴气根于阳；无阴则阳无以生，无阳则阴无以化。”热邪久则伤阴，阴亏必然导致阳气的虚损，尤其肾中元阳亏虚，导致肾失开阖，精微物质大量丢失，出现大量蛋白尿，肾阳亏耗，则气化无力，则小便不通，出现严重的水肿，甚至少尿。在疾病的发展和演变过程中，火热之邪始终贯穿于疾病的始末，《景岳全书·血证》说：“盖血动者多由于火，火盛则逼血妄行。”而外感或饮食不节感受的六淫之邪气，也皆可化火，正所谓“六气皆可火化”之理。本病西医多认为属于小血管炎症，长期的炎症介质浸润，导致肢体疼痛，免疫复合物沉积于肾，引起血尿以及蛋白尿；另本病反复发作，病情缠绵难愈。因此中医辨证认为此种病理变化与中医“瘀血”，“湿热”相类似，马老师认为本病的演变过程中“瘀血”与“湿热”是其重要的病理产物。

2分型证治

马老师在治疗本病时，将辨证论治与分期论治相结合，先辨虚实，再辨证型。初期多以清热、滋阴、凉血为法；中后期多以补气健脾，滋肾温阳为法；以下是具体用药。

21血热妄行证证见：恶寒发热，紫色斑点或斑块，颜色鲜红或紫红，或伴有血尿，大便秘结，舌红苔黄，脉弦数或浮数。治则：清热解毒，凉血止血。方用：犀角地黄汤合过敏煎加减；水牛角15 g（先煎）、生地12 g，丹皮10 g，赤芍10 g，连翘10 g，小蓟10 g，白茅根15 g，土茯苓15 g，车前子12 g（包煎）、防风10 g，银柴胡10 g，乌梅10 g。

马老师指出本证多属疾病初期，感受外感邪气所发，表里俱热，故全身皆为热毒弥漫，热毒蕴结，迫血妄行是发病的关键。故治疗此证应以清热解毒，凉血止血，解表为法。正所谓“不清其热则血不宁，不散其血则瘀不消。”故采用犀角地黄汤为主方，水牛角、生地、丹皮、赤芍为主方，起到凉血散瘀，清热解毒之功效；连翘、防风，为清热解毒之品，另兼以解表；小蓟、白茅根凉血止血；土茯苓、车前子清利湿热，给热邪通路，从小便而出；过敏煎是马老师临床常用的经验方，方中银柴胡、防风、乌梅、蝉蜕等药味平和，治疗过敏性疾病功效显著。马老师习惯于在本期配伍此方，一则可以滋阴退热，疏风解表；二可抗炎抗过敏之功效；腹痛可将赤芍换用白芍并加重药量，起到缓急止痛功效；关节痛加用木瓜、桑寄生、怀牛膝舒筋和络止痛。

22阴虚火旺证证见：患者斑疹颜色浅淡，潮热盗汗，烦躁失眠，五心烦热，口干咽干，斑疹颜色淡红，舌红少苔，脉细数。治则：滋阴清热，凉血止血方药：知柏地黄汤合二至丸加减；知母10 g，黄柏10 g，生地12 g，山萸肉10 g，丹皮10 g，茯苓15 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，丹参20 g，生龙骨20 g，牛膝12 g，刘寄奴10 g。

本证属于病程日久，迁延不愈，热伤津液所造成，另患者使用激素等免疫抑制药物，传统中医认为此类药物属”阳热”之品，更加容易伤阴耗气。故本期多采用滋阴清热为法，方用知柏地黄汤合二至丸加减，其中知柏地黄汤滋阴且清退虚热，其中去山药、泽泻，因山药过于滋腻，易敛邪气，泽泻清热利湿，易于伤阴：二至丸中女贞子、旱莲草可滋阴清热，另可凉血止血；龙骨可重镇安神，另可收敛固涩，配以牛膝可引虚火归元；刘寄奴可活血止血之功效。马老师还指出因本病的重要病理产物为瘀血，故常常出现瘀血与热邪相互博结，热邪灼伤脉络，引起长时间的血尿，故清热应和活血化瘀药物同时使用，瘀血明显者可加用当归芍药散加减。

23气不摄血证证见：少气懒言，神疲乏力，纳差，动则汗出，大便溏泄，舌淡苔薄白，边有齿痕，脉细弱。治则：补气摄血。方药：归脾汤加减；党参15 g，炒白术12 g，茯苓15 g，黄芪30 g，当归12 g，龙眼肉12 g，木香6 g，仙鹤草12 g，紫草12 g，陈皮12 g，龙骨20 g，牡蛎20 g，茜草10 g，阿胶6 g（烊化）、地龙10 g。

本证多属慢性迁延期，病情反复发作，正气亏虚，固摄无力，临床本期多以血尿、蛋白尿为主，肾功能未出现异常；方中用归脾汤补气生血，健脾养心，固护中焦脾胃之气，从而使得血液循脉运行而不逸出脉外。方中重用补气药物，党参，黄芪正所谓“有形之血不能速生，无形之气当以急固”；另配以龙眼肉、木香、陈皮、茯苓、白术理气健脾；龙骨与牡蛎相配伍，收敛固涩，敛正气而不敛邪气；当归、地龙补血活血、通络；紫草、仙鹤草、茜草凉血止血。阿胶补血止血、滋阴润燥。

24脾肾阳虚证证见：面色白或灰暗，精神萎靡，形寒肢冷，腰膝酸软，或有水肿，纳呆便溏，舌淡苔白，脉微无力。治则：健脾益气，温肾助阳。方药：济生肾气汤合二仙丹加减：制附片6 g（先煎）、干姜10 g，山药15 g，山萸肉10 g，丹皮10 g，泽泻10 g，茯苓15 g，车前子15 g，怀牛膝12 g，猪苓10 g，桂枝10 g，黄芪30 g，太子参10 g，白术12 g，陈皮12 g，芡实20 g，金樱子20 g。

本证病人多属于病情日久，久病伤及脾肾之阳气。患者多出现大量蛋白尿等证，肾功能可能受损。本期采用温肾健脾之法，取济生肾气汤“补火之源，以消阴翳”之法，温阳以利水，黄芪，太子参，白术，陈皮健脾益气，顾护中焦之气，二仙丹中芡实，金樱子，固肾摄精，以固涩肾中之精微物质。

3验案举例

王某某，男，32岁，军人，陕西省咸阳礼泉人；病史：患者于2013年4月份因感冒发烧后出现双下肢深紫色斑疹，伴有腹痛，关节痛。随后出现颜面浮肿，尿中颜色变深如茶色。就诊于西安某军医大学附属医院，查尿常规：蛋白（+++），潜血（+++）；肾穿刺活检病理报告示：系膜增生性肾小球肾炎，符合紫癜性肾炎。给予口服糖皮质激素等西药和中成药对症治疗，效果不明显易于复发。后反复就诊于多处均未见明显改善，为求进一步诊治，于2013年8月年特来陕西中医学院第一附属医院名老中医门诊就诊，门诊查尿常规提示：蛋白（++），潜血（+++）；中医诊查：眼睑及颜面轻度浮肿，下肢紫色斑疹色淡红，颧红，唇赤，夜间休息差难以入睡，腰部酸困，手心发热，舌边尖红，苔薄白，脉细数。中医辨证属：葡萄疫合并水肿，病症日久，热毒侵袭，伤阴动血，皮肤斑疹；肾阴亏虚，精微物质失于固涩；治法：滋阴清热，凉血固涩。方用知柏地黄汤合过敏煎、二至丸二仙丹加减；知母10 g，黄柏10 g，生地12 g，山萸肉10 g，丹皮10 g，茯苓15 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，白花蛇舌草15 g，芡实20 g，生龙骨20 g，金樱子20 g，银柴胡10 g，蝉蜕10 g，防风10 g，乌梅10 g。中药口服7剂，日1剂，分早晚温服。二诊：查尿常规提示：蛋白（-）；潜血（++）24小时尿蛋白定量093 g/24h颜面部浮肿及双下肢紫斑已消退，潮热，盗汗症状较前有明显改善，乏力，身困，舌淡红，苔黄厚；辨证属气阴亏虚，兼有湿热；方中去知母、防风、芡实加黄芪30 g，太子参10 g，薏苡仁20 g；。三诊：坚持服用复诊方1个月后，查尿常规提示：蛋白（-），潜血（+-）；24小时尿蛋白定量057 g/24h，患者自述乏力，身困症状较前有明显改善，水肿，紫斑已经消失，效不更方，加用活血药物丹参20 g，水蛭6 g；四诊：患者查尿常规及24小时尿蛋白定量均正常，加用中成药口服；总共服药80余剂，随访至今，未见复发，正常工作。

参考文献：

[1]王海燕，肾脏病学[M].北京：人民卫生出版社，2008：1379-1382

（收稿日期：2014-07-07）