中西医结合治疗糖尿病足疗效观察

许国峰，唐立伟，任佳印，曹艳芬，符雪松，郝玉杰，王会生，黄 英，兰海燕

(1．河北省迁安市人民医院，河北迁安064400;2．河北省迁安市疾控中心，河北迁安064400)

糖尿病足是糖尿病比较严重的并发症之一，其发生率占糖尿病患者的4% ～10%［1］。其发病机制涉及诸多因素，并成为糖尿病患者截肢的一个重要原因。据统计，世界上每年因糖尿病足而造成截肢者要比非糖尿病者高5～10倍，是糖尿病患者致残甚至致死的重要原因之一，不但给患者造成痛苦，而且给其增添了巨大的经济负担，在美国，每年有将近200万罹患糖尿病足患者，大约2亿美元要花费在糖尿病足病的治疗与护理上［2］。笔者比较了中西医结合与单纯西药治疗糖尿病足的临床治愈时间及治疗费用，探索糖尿病足治疗的最有效、最经济的方法。现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例选择 收集2007年1月—2012年12月迁安市人民医院符合条件的患者57例，均符合WHO糖尿病足诊断标准;均有足溃疡和/或合并感染，Wagner分级属于2～3级。Wagner分级标准［3］:0级，有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡;1级，足皮肤表面溃疡，临床上无感染;2级，表现为较深的穿透性溃疡，常合并有软组织感染，但无骨髓炎或深部脓肿，溃疡部位可存在一些特殊的细菌，如厌氧菌、产气菌;3级，深部溃疡，常影响到骨组织，并有深部脓肿或骨髓炎。4级，特征为缺血性溃疡，局部或足特殊部位坏疽，通常合并神经病变，没有严重疼痛的坏疽即提示有神经病变，坏死组织的表面可有感染;5级，坏疽影响到整个足，大动脉阻塞起了主要的病因学作用，有神经病变和感染。57例患者随机分为2组:对照组28例，男18例，女10例;年龄35～77岁。治疗组29例，男20例，女9例;年龄37～75岁。2组基本情况无显著性差异，见表1。

1.2 治疗方法 2组均应用混合重组人胰岛素(甘舒霖30R)控制血糖在正常范围。病情较重的患者均先由外科医师进行足部蚕食的方法清创、引流、换药，并且由外科足病医师专人负责日后的足部换药。所有接受治疗的患者均接受2周的高压氧治疗。

表1 2组基本情况比较

1.2.1 对照组 单纯应用广谱抗生素(根据患者创面分泌物细菌培养结果选择最佳抗生素)、营养神经、扩张血管、改善微循环等常规治疗。

1.2.2 治疗组 在对照组的治疗基础上，口服中药煎剂(中药由迁安市人民医院中药制剂室专门煎药师按照操作规范独立煎煮)。方剂以自拟方为主方进行加减，基础方:黄芪、当归、金银花、野菊花、连翘、天花粉、白芷、玄参、赤芍、穿山甲、皂角刺、制乳香、没药、牛膝、浙贝母、鸡血藤、甘草等。临床根据四诊及八纲辨证进行加减，口干较甚者加玉竹、麦冬;便秘者加生大黄或番泻叶代茶饮;发热者加大量生石膏、知母、寒水石。上述方剂每天1剂，凉水浸泡半小时，水煎2次，每次武火5～10 min，文火15～20 min，2次共取汁约300 mL，两煎混匀，分别于早晚2次空腹温服。

1.2.3 治疗疗程 2组患者治疗均以15 d为1个疗程，休息2 d后继续下一个疗程。

1.3 观察指标

1.3.1 观察终点 溃疡及感染痊愈，或病情发展而转到外科行截肢手术。

1.3.2 临床观察指标 2组开始治疗到观察终点所需时间及治愈患者所发生的医疗费用。剔除中途退出治疗者。

1.4 疗效评定标准［4］临床治愈:创面愈合，无渗液;显效:创面缩小，渗液减少，肉芽组织新鲜，生长良好;无效:创面无变化或扩大，渗出液无减少或增多。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13．0统计学软件处理，数值型数据以±s表示，2组间比较用t检验，计数资料比较用χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组治愈时间比较 对照组临床治愈26例，治愈时间(37±12)d;治疗组临床治愈26例，治愈时间(28±9)d。2组达到治疗终点的病例数无显著性差异(P＞0．05)，治疗组治愈时间明显短于对照组(P＜0．05)。

2.2 2组治疗费用比较 治疗组治疗费用(6 003．7±812．8)元，对照组治疗费用(8 126．4±891．3)元。治疗组治疗费用明显低于对照组(P＜0．05)。

3 讨 论

糖尿病是慢性代谢紊乱性疾病，目前在国内的发病率很高，与当前人们不良的饮食习惯及体育运动的减少等原因有很大的关系。患者体内的高血糖、高血脂可引起红细胞中糖化血红蛋白的增加，血液流动速度减慢，血小板黏附性、聚集性增加，血液凝集性增高，微循环供血不足，加上足部受压、创伤、感染等原因致糖尿病肢端坏疽。西医临床认为:糖尿病足的病因是多因素的，糖尿病神经病变、周围血管疾病和微循环障碍是其主要病因，可单独存在或与其他因素合并存在，其他因素如足部结构畸形、异常步态、皮肤或趾甲畸形、外伤和感染等亦是糖尿病足发生的重要诱因。大多数学者认为，糖尿病足是糖尿病患者足部由于神经病变使下肢保护功能减退，大血管和微血管病变使动脉灌注不足致微循环障碍而发生溃疡和坏疽的疾病状态，认为是糖尿病血管病变和/或神经病变及感染等多种因素，导致糖尿病患者足或下肢组织破坏的一种病变［5］。目前研究认为:导致糖尿病足发病的因素很多，包括陈旧性皮肤病，不良生活习惯如吸烟、鞋袜不适、足部卫生欠佳等［6］。而最根本的原因在于糖尿病患者微循环障碍，影响血液与组织细胞之间的物质交换，易于感染细菌而发生溃烂、坏疽，且不易愈合。西医临床保守治疗常着眼于抗凝、改善微循环、抗感染、辅助以外科换药等治疗，局部治疗主要包括局部清创术和创面处理。全身治疗主要有以下几点:代谢控制是治疗糖尿病足的基础，一般需换用胰岛素治疗并尽可能使血糖控制在理想的范围内，血糖应控制在11．1 mmol/L以下或尽可能接近正常。应用低分子右旋糖酐及前列腺素E1和丹参川芎制剂扩血管和活血化瘀，改善组织供血是治疗手段。应用维生素B制剂可改善神经功能。而抗生素治疗在Wagner分级2～3级患者的治疗中是必不可少的，一般在病原菌不明的情况下应给予广谱抗生素和甲硝唑治疗，待细菌和药敏试验结果报告之后必要时再调整药物。保守治疗还可以选择动脉重建术，这是治疗大血管阻塞所致肢端缺血或坏疽的重要方法，可使一些患者免于截肢，方法有:血管搭桥术、血管内膜切除术、经皮血管腔内成形术、血管内激光治疗、带蒂大网膜移植术等。

中医早在《黄帝内经》中就有对“消渴”、“消瘅”、“消中”、“鬲消”、“肺消”等不同名称的论述，明确地阐述了消渴病的病因病机，并明确指出消渴病易并发“脱疽”、“雀目”等病症。认为糖尿病足属中医“消渴病”并发脱疽等范畴，本病主要由于消渴日久，经脉瘀阻，血行不畅，肢端失养，复感外界湿热毒邪所致。早在《灵枢·痈疽篇》即有“发于足趾，名脱疽，其状赤黑、死、不治;不赤黑、不死，治之。不衰，急斩之，不则死矣……”的记载，对脱疽已经有深刻的认识。金元时期《丹溪心法》更加详细地记述了消渴病脱疽的临床症状，指出“脱疽发于足指之间，……未发疽之先烦躁发热，颇类消渴，日久始发此患，初生如粟粒一点，皮色紫黯，犹如煮熟红枣，黑色蔓延，腐烂延开，五指相传，甚则攻于脚面……”。现代中医临床对于该病病机，多数认为肾虚内热为内因，复感湿热为外因［7］。笔者认为:消渴病并发脱疽，气虚血瘀始终贯穿于该病的始末，而外感湿热毒邪则是本病发病的外因。血脉瘀阻，加之气虚血行不畅，筋脉失养，若复感湿热毒邪则痈更甚。结合病机，笔者以益气养阴、清热解毒、活血化瘀的中药方剂治疗此病，其中补气和活血贯穿治疗的整个过程。方中黄芪、当归、鸡血藤益气养血、补血活血兼以生肌为君药，其中重用生黄芪，生黄芪补气升阳生血、托毒生肌、利水消肿，可鼓舞正气以托毒生肌，故正气不足溃久不敛用之效果佳;金银花、野菊、花粉清热解毒为臣药，佐玄参清热凉血，且佐以疮家之圣药连翘共奏解毒清热之效，其中连翘消肿散结之力甚佳，现代药理学研究证明:连翘水煎剂在体外对金黄葡萄球菌、肺炎球菌、痢疾杆菌、大肠杆菌、白喉杆菌及结核杆菌等均有抑制作用，其具有明显的抗炎作用，能够抑制炎性渗出，并能促进小鼠白细胞的吞噬作用;白芷祛肿消痈、生肌敛疮，与赤芍同用治疗各种痈肿，可散气分之结、行血分之瘀，现代药理学研究显示:白芷水煎剂体外实验对大肠杆菌、宋氏痢疾杆菌等均有一定的抑制作用，且其水煎剂对奥杜盎小芽胞癣菌等致病皮肤真菌也有一定的抑制作用［8］;穿山甲、皂角刺消肿散结、祛瘀生肌;制乳香、没药活血逐瘀、通络止痛;浙贝母、甘草解毒散结;牛膝活血通脉，引血下行，以达肢端，为方中引经之品［9］。诸药合用，共奏益气养阴、清热解毒、活血化瘀、消肿生肌之效，气血足、脉络充、筋脉养而诸症乃除。

本地糖尿病足患者男性发病明显多于女性，有临床统计学意义，可以作为一个地区流行病学调查资料。分析可能与男性患者吸烟、饮酒、站立、重体力活动、饮食结构不合理等生活方式有关。根据临床治疗结果:治疗组尽管在对照组基础上增加中药治疗，但是治疗组的治愈时间、治疗费用明显低于对照组。分析为应用中药的中西医结合治疗，可以明显缩短糖尿病足病患者的治疗疗程，从而大大减少了治疗费用。多年的临床实践表明，应用中西医结合的方法治疗糖尿病足疗效好，治愈时间明显缩短，治疗费用降低，有很好的社会效益，值得临床推广。

［1］廖二元．最新内分泌科临床治疗技术操作规范与标准化管理实用全书［M］．北京:人民卫生出版社，2010:479－490

［2］潘长玉．糖尿病学［M］．14版．北京:人民卫生出版社，2007:1154－1163

［3］New JP，McDowell E，Burns E，et al．Problem of amputations in pa-tients with newly diagnosed diabetes mellitus［J］．Diabetic Med，1998，15:760

［4］瑞卿．实用中西医结合外科学［M］．北京:中国中医药出版社，1997:1183－1184

［5］廖二元，超楚生．内分泌学［M］．北京:人民卫生出版社，2003:1584－1592

［6］Apelqvist J，Bakker K，van Houtum WH，et al．International consensus and practical guidelines on the management and the prevention of the diabetic foot．International Working Group on the Diabetes Foot［J］．Diabetes Metab Res Rev，2000，16(1):84

［7］唐咸玉，范冠杰，唐爱华，等．辨证为主治疗糖尿病足的临床观察［J］．辽宁中医杂志，2003，30(1):30

［8］王锦鸿．新编常用中药手册［M］．北京:金盾出版社，1994:4－23

［9］杨家荣．中医药治疗糖尿病足研究近况［J］．河北中医，2007，29(10):949