前路病灶清除人工椎体植入单节段固定治疗腰椎结核

蔡海平，张文志，张锋，唐康，贺瑞，李旭，段丽群

（安徽医科大学附属省立医院骨二科，安徽 合肥 230001）

脊柱结核目前在我国发病率仍较高，多数为胸腰椎结核，部分患者通过抗结核药物治疗可达到治愈。然而由于保守治疗效果不佳，脊柱后凸畸形、截瘫等并发症仍时有发生。随着脊柱外科技术的发展，在保守治疗的基础上，越来越多的脊柱外科医生采用手术彻底清除病灶，内固定稳定脊柱。但手术方式仍存在较多争议。本文收集2008-08-2012-02采用前路病灶清除人工椎体植入单节段固定的20例腰椎结核患者资料进行分析，探讨该手术方式的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组20例，男12例，女8例，年龄22～70岁。术前常规行X线、CT、MRI检查，提示病灶均仅局限于单一运动单元，其中T12～L15例，L1～L29例，L2～L36例。术后病理均确诊结核。病程5～36个月。临床表现：结核中毒症状13例，明显腰部疼痛17例，双下肢肌力、感觉减退12例，后凸畸形15例。术前神经功能Frankel分级：C级8例，D级4例，E级8例。

1.2 治疗方法

1.2.1 材料来源 20例患者前路内固定装置采用史塞克公司前路钉棒固定系统，人工椎体为四川国纳科技有限公司医用纳米羟基磷灰石/聚酰胺66复合骨充填材料（商品名：纳艾康），直径16/18/20mm空心人工椎体。

1.2.2 术前处理 给予异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇抗结核治疗4～8周，待结核中毒症状改善、血沉＜40mm/h时手术。抗结核期间注意监测肝肾功能。

1.2.3 手术方法 全身麻醉，侧卧位。采用肾切口，经腹膜外入路，显露病灶，清除脓肿及干酪样坏死组织，刮除肉芽组织及坏死椎间盘、软骨终板，咬除椎体死骨并修整椎体残余部分，以适应人工椎体植入。对于脓肿侵入椎管者，行椎管探查减压。测量椎体间高度，选择合适人工椎体，肋骨取骨修整填塞入人工椎体，并小心植入椎体间隙。于病椎椎体侧面安装垫片，选择合适螺钉紧贴椎体终板拧入，穿过椎体对侧面皮质行双皮质固定，安装固定棒，适当加压后拧紧螺帽固定。于病灶处局部应用链霉素2.0g+异烟肼0.3g。逐层关闭切口。

1.2.4 术后处理 术后予以预防切口感染、营养支持等对症处理。术后3日在床上开始双下肢肌力功能锻炼，避免静脉血栓形成。卧床2～3个月后腰围或支具保护下逐步下地。继续抗结核治疗12～18个月，定期复查肝肾功能及X线。

1.3 观察指标

（1）记录手术时间、术中出血量及住院天数；（2）记录患者术前及术后随访时疼痛评分（VAS）；（3）记录神经功能恢复情况（Frankel分级）。1.4 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行统计学分析，数据符合正态分布，以表示，组间比较采用配对样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者均获得随访，时间（16～36）个月。手术时间（135±32）min，术中出血量（612±41）ml，住院天数（14±4.5）天，患者术后切口均一期愈合，未出现感染及窦道形成。均未出现重要脏器、大血管的损伤。术后VAS评分较术前明显改善，手术前后VAS评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。神经功能Frankel分级术前为C级8例、D级4例，E级8例，至末次随访时全部恢复至E级。至末次随访时，均未出现结核复发，均无钉棒断裂、松动等内固定失败的发生。典型病例见图1、2。

表1 26例患者手术前后及随访时VAS评分对比（±s）

表1 26例患者手术前后及随访时VAS评分对比（±s）

注：与术前比较：**P＜0.01

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图1 L1～L2结核 A.术前X线示：L1、L2椎体破坏，椎间隙狭窄伴脊柱侧、后凸畸形；B.术前CT；C.术前MRI；D.术后3天X线；E.术后3个月X线示：椎体间模糊骨痂形成、脊柱侧、后凸较术前明显改善

图2 L2-L3结核 A.术前CT矢状位示：L2、L3；椎体破坏，椎间隙狭窄；B.术前CT横断位；C.术前MRI冠状位；D.术前MRI矢状位示：脓肿、死骨压迫硬膜囊；E.术后3天X线；F.术后3月X线；G：术后6月X线；H：末次随访X线示：L2、L3椎体间骨痂形成，无明显后凸畸形，内固定在位

3 讨论

3.1 脊柱结核的治疗现状

脊柱结核是较为常见的肺外结核，约占骨关节结核的50%。抗结核药物的产生对于结核的治疗是一个里程碑式的进展。对于病变累及部位局限，骨破坏轻微，无明显脓肿形成，采用抗结核药物治疗可取得较满意疗效。对于神经受到压迫产生症状、因巨大脓肿产生持续疼痛、椎体破坏明显进行性后凸畸形加重、病灶内有较大死骨或空洞，存在脊柱不稳者目前多主张手术治疗。手术治疗的目的主要为彻底清除病灶，解除神经压迫，重建脊柱序列，恢复脊柱稳定性[1]。然而目前手术方式尚存在一定争议。一般认为后路手术通常固定病变的上、下各两个椎体，甚至固定更多节段，以取得稳定；前路手术通常固定病变节段上下各一个椎体。上述手术方式在提供坚强固定的同时，对脊柱的正常结构和功能亦产生了一定影响。为了减少对脊柱活动度的限制，避免对正常运动单元的干扰，我们采用前路病灶清除人工椎体植入单节段内固定治疗脊柱结核，临床上取得了满意疗效。

3.2 本术式的优势

（1）手术显露清楚，利于病灶的清除：腰椎结核通常累及前中柱，即椎体及椎旁软组织，后方附件较少累及。前路手术能够完全清除病灶，且腰椎结核往往合并椎旁脓肿，前路手术有利于脓肿的清除。对于有神经症状者减压较为方便彻底；（2）前方支撑性人工椎体植入+钉棒固定力学上更为稳定：有学者认为，单纯后路固定而前方没有支撑并未达到脊柱的稳定，不可避免发生后凸畸形加重，前路支撑性人工椎体植入可矫正脊柱后凸畸形，重建脊柱前、中柱稳定；前路钉棒的置入可加强脊柱稳定性，为术后患者在人工椎体融合前下地活动提供强力支撑，有效防止人工椎体的移位及脊柱后凸畸形的发生。张浩[2]等报道前路一期病灶清除植骨内固定治疗胸椎及胸腰段脊柱结核并不全瘫患者16例，术后随访12～60个月。末次随访时植骨全部融合，后凸畸形明显改善。且无钛网移位及内固定松动发生。本组20例患者至末次随访时均未发生内固定及人工椎体的移位；（3）减少对腰椎结构和运动功能的影响：腰椎为脊柱活动度最大的节段，固定节段过长会对脊柱的活动功能产生明显影响，影响患者生活质量；固定节段过短，临近节段由于代偿应力集中，往往容易导致临近节段的退行性改变[3]。王自立等[4]通过单节段病灶清除、植骨融合结合内固定治疗41例脊柱结核，认为该术式保留了脊柱正常节段的运动功能，既能恢复和维持脊柱的稳定性又可以给邻近节段创造一个理想的力学环境，减缓退变的发生；（4）创伤相对较小：一期前路病灶清除椎间植骨内固定，相比于前路病灶清除、后路内固定创伤相对较小，且避免了后路手术相关并发症的发生。采用单节段固定，避免对正常运动节段的干扰，术野暴露相对较小。

3.3 一期前路植骨内固定的可行性

部分学者[5]对结核病灶清除后骨创面植入内固定器械持反对态度，认为在病灶局部植入内固定器械可能会产生异物反应；致使植骨溶解，从而加剧结核病灶的蔓延扩散等，因此认为前路内固定是禁忌的。但已有研究表明结核杆菌不易在金属等内植物表面黏附形成菌落，内植物对结核感染愈合的影响较其他化脓性细菌小[6]。田建洪等[7]对83例脊柱结核患者采用钛网椎间内固定，认为前路病灶清除一期内固定具有病灶清除彻底（含对侧病灶和流注脓肿），椎管减压充分，椎间植骨可恢复椎体高度并矫正脊柱后凸畸形等优点，末次随访时无结核病灶复发。本组20例患者至末次随访时亦未见结核病灶局部复发。

3.4 手术适应证的探讨

目前关于腰椎结核的手术适应证尚无定论，我们认为以下情况可考虑行前路病灶清除人工椎体植入单节段内固定术：（1）结核造成椎体或椎间盘破坏明显，脊柱明显不稳或伴明显后凸畸形，影响日常生活者；（2）脓肿、死骨或后凸的骨嵴压迫、刺激神经并产生症状者，若出现神经症状进行性加重，不必等至血沉＜40mm/h时即可手术；（3）形成窦道或巨大脓肿，经正规抗结核治疗效果不佳者；（4）椎体结核经正规抗结核治疗，脓肿、死腔吸收困难者。除上述手术适应证以外，若椎体破坏过多，前路螺钉置入困难，则不适宜该术式。在目前操作中我们发现，椎体剩余大于1/3者，置入单枚螺钉无明显困难，且术后随访无内固定松动、移位的发生。

3.5 注意事项

（1）病灶清除时应将脓液吸净，彻底清除死骨、肉芽组织以及破坏的椎间盘。对于硬化骨等“亚健康”组织，在正规抗结核的前提下我们主张适当保留，以创面渗血为宜，以增加内固定的稳定性；（2）关于椎体螺钉置入的选择，对于椎体剩余小于1/3者，置钉困难，螺钉把持力不足，不可盲目追求短节段固定而忽略脊柱稳定性，可跨病变椎体固定或采取后路钉棒固定的方式；椎体剩余大于1/3者，紧贴椎体一侧终板置钉，螺钉应穿过对侧皮质，即双皮质固定，以增加螺钉把持力；椎体剩余大于1/2以上者可置入两枚螺钉；（3）手术治疗不能代替结核的全身治疗，术后仍需正规抗结核治疗，遵循早期、联合、适量、规律、全程原则，并需注意营养支持治疗。

[1]Oguz E，S ehirlioglu A，Altinmakas M，et al． A new classi ficationand guide for surgical treatment of spinal tuberculosis[J].Int Orthop（SICOT），2008，32（1）：127-133.

[2] 张浩，申国庆，高发旺，等.前路一期病灶清除植骨内固定治疗胸椎及胸腰段脊柱结核并不全瘫[J].临床骨科杂志，2013，16（2）：139-141.

[3] 楚野，梁斌，曾佳兴．腰椎退变性疾病融合术后邻近节段退变的研究进展[J]．中国脊柱脊髓杂志，2014，24（2）：175-178.

[4] 王自立，武启军，金卫东，等.脊柱结核病灶清除单节段植骨融合内固定的适应证及疗效[J].中国脊柱脊髓杂志，2010，20（10）：811-815.

[5]Oga M，Arizono T，Takaita M，et al． Evaluation of the risk of instrumentation as a foreign body in spinal tuberculosis：clinical and biologic study[J]. Spine，1993，18（13）：1890－1894．

[6] Ha K Y，Chung Y G，Ryoo S J. Adherence and biofilm formation of Staphylococcus epidermidis and Mycobacterium tuberculosis on various spinal implants[J]. Spine，2005，30（1）：38-43.

[7] 田建洪，鲍锐，吴森，等.一期前路病灶清除并内固定治疗脊柱结核83例[J].临床骨科杂志，2001，14（6）：617-619.