缺血性眼病与颈动脉狭窄的相关性及CDFI诊断颈动脉狭窄的准确性研究

梁俊荣 李双农 秦向阳 臧雅楠 罗蓓蕾

2山西大医院，太原030032

缺血性眼病（ischemic ophthalmopathy，IOP）包括一过性黑蒙、视网膜中央（分支）动/静脉阻塞、眼缺血综合征、缺血性视神经病变、缺血性眼外肌麻痹等。近年随着我国人口饮食结构的改变以及老龄化进程的加速，眼科门诊患者中IOP的比例逐年增加，明确颈动脉狭窄与IOP的关系有助于临床医生对缺血性眼病的诊断、治疗及对颈动脉狭窄相关缺血性疾病的早期发现。目前用于检查颈动脉狭窄的常用方法主要有：彩色多普勒血流显像（color doppler flow imaging，CDFI）、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）、CT 血管造影（CT angiography，CTA）、数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等〔1〕。DSA 是诊断颈动脉狭窄的金标准，而CDFI因其操作简便、无创、费用低、可重复检查等优点在临床上应用最为广泛。为了解缺血性眼病与颈动脉狭窄的相关性，并分析颈动脉CDFI检查的准确性，我们对一组接受颈动脉DSA、CDFI检查的患者进行了病历资料采集，统计颈动脉狭窄及IOP的发生情况，比较DSA检查与CDFI检查的一致性，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2013年11月至2014年3月在山西大医院导管室行颈动脉DSA检查的住院患者97例，分别来自神经内科、神经外科和血管外科。其中男性58例，女性 39 例。 年龄 41～82 岁，平均年龄（63.5±5.59）岁。所有患者已行颈动脉CDFI检查，主要入院诊断包括脑梗死、头晕原因待查、短暂性脑缺血发作、脑血管畸形、蛛网膜下腔出血等。排除标准：（1）全身病情较重不能配合眼科检查者。（2）非粥样硬化性颈动脉狭窄者，如：颈动脉畸形、颈动脉夹层、多发性大动脉炎、纤维肌发育不良等。（3）有眼部其它疾患（或病史）干扰IOP诊断者，如糖尿病视网膜病变、葡萄膜炎、青光眼、视网膜色素变性等。

1.2 缺血性眼病相关检查

除颈动脉DSA及CDFI外，对所有患者进行常规眼科检查，包括矫正视力、裂隙灯、眼底、眼压和眼肌力。部分患者根据诊断需要增加检查视野、视觉电生理、荧光素眼底血管造影等。完善病史采集，记录有无一过性黑蒙、视野缺损、突然的视力下降，以及既往高血压、高血脂、糖尿病、心脑血管疾病等病史。

1.3 颈动脉狭窄评价标准

颈动脉狭窄程度的划分按以下标准〔2〕：（1）轻度狭窄，管腔狭窄＜50%，无明显血流动力学改变；（2）中度狭窄，50%≤管腔狭窄＜70%，有明显血流动力学改变；（3）重度狭窄，管腔狭窄≥70%；（4）闭塞。颈动脉狭窄率的计算根据北美症状性颈动脉内膜切除术试验协作组（NASCET）标准的面积狭窄率计算〔3〕，即：1-（狭窄最严重处管腔截面积/狭窄远端未狭窄处管腔截面积）×100%。

1.4 数据处理

（1）统计本组患者的IOP诊断结果，依据DSA统计颈动脉狭窄的发生情况，分析IOP发病与颈动脉狭窄的相关性。（2）以DSA结果为金标准，计算CDFI诊断颈动脉狭窄的灵敏度、特异度、准确度。（3）分析DSA与CDFI的一致性。

1.5 统计学方法

应用SPSS 13.0进行统计学分析，相关性分析采用Spearman秩相关，一致性评价采用Kappa检验（加权 Kappa值，Kw），以P＜0.05为差异有统计学意义。颈动脉CDFI与DSA一致性的强度判断参照文献〔4〕：Kw ≤0，无一致性；0＜ Kw ≤0.21，有微弱一致性；0.21＜ Kw ≤0.41，有弱一致性；0.41＜ Kw≤ 0.61，有中度一致性；0.61＜Kw≤0.81，有高度一致性；0.81＜Kw≤1.00，有极强的一致性。

2 结果

2.1 缺血性眼病及颈动脉狭窄的相关性

缺血性眼病诊断结果：97例患者中发现缺血性眼病74只眼，其中一过性黑蒙39只眼（52.7%），视网膜中央动脉阻塞5只眼（6.8%），视网膜分支动脉阻塞3只眼（4.1%），视网膜中央静脉阻塞6只眼（8.1%），视网膜分支静脉阻塞5只眼（6.8%），上睑下垂7只眼（9.5%），复视4只眼（5.4%），缺血性视神经病变5只眼（6.8%）。

DSA诊断颈动脉狭窄结果：97例患者中有67例（45例双侧，22例单侧）DSA明确颈动脉有不同程度狭窄，其中轻度狭窄44侧、中度狭窄35侧、重度狭窄27侧、闭塞6侧（表1）。

相关性分析：无明显狭窄颈动脉中有5侧合并同侧缺血性眼病（6.0%），轻度狭窄合并同侧缺血性眼病20侧（45.5%），中度狭窄合并同侧缺血性眼病23侧（65.7%），重度狭窄合并同侧缺血性眼病22侧（81.5%），闭塞合并同侧缺血性眼病4侧（66.7%）。经 Spearman 秩相关分析，rs=0.9（P=0.016）（表 1），可认为缺血性眼病发生率与颈动脉狭窄程度之间存在正相关关系。

2.2 CDFI诊断颈动脉狭窄的指标评价

以DSA为金标准，CDFI诊断颈动脉狭窄的灵敏度为86.6%，特异度为82.9%，准确度为85.1%，阳性预测值为87.4%，阴性预测值为81.9%（表2）。

2.3 CDFI与DSA诊断颈动脉狭窄的一致性

经Kappa检验，CDFI诊断不同程度颈动脉狭窄时与DSA诊断存在一致性（P=0.001），加权 Kappa值为0.8011（表3），结合前文一致性强度评价标准可认为二者的诊断结果具有高度一致性。

表1 97例不同程度颈动脉狭窄患者的缺血性眼病发病情况

表2 CDFI与DSA诊断有无颈动脉狭窄结果比较（单位：侧）

表3 CDFI与DSA诊断颈动脉狭窄的一致性分析（单位：侧）

3 讨论

眼动脉是颈内动脉的第一个主要分支，从颈内动脉分出后向眶内走行，进入眶尖后先后分出视网膜中央动脉、睫状后长动脉、睫状后短动脉、眶上动脉等，分别滋养视网膜、眼前节、脉络膜、眼外肌等。颈总动脉或颈内动脉的狭窄甚至闭塞理论上会影响眼部的供血，本研究的结果也印证了这一点。但眼动脉与颈外动脉、对侧颈内动脉之间都有吻合支存在，当颈总动脉或颈内动脉出现狭窄甚至闭塞时，其临床表现很大程度上取决于侧支循环的开放情况〔5〕。本研究结果显示，随着颈动脉狭窄程度的加重同侧缺血性眼病（IOP）的发病率整体上明显上升，但闭塞时IOP的发病率反而低于高度狭窄时，笔者推断除了本文研究对象闭塞病例较少导致的偶然性之外，可能与闭塞前长期的慢性缺血导致的侧支循环建立有一定关系。

IOP的临床表现以一过性黑蒙最为常见，其次为视野缺损、突发的视力下降、复视、上睑下垂等〔6〕。赵丹等研究了至少一侧颈内动脉狭窄率≥60%的患者20例，结果20例31侧颈内动脉狭窄者中共24侧有眼部表现（77.4%），主要症状有单眼一过性黑蒙（77.4%）、视物模糊（22.6%）等〔7〕。本次研究中颈动脉狭窄合并同侧IOP的发生率也达到了61.6%（69/112），这是临床医生不可忽视的，所以对有颈动脉狭窄的患者应进行眼部的系统检查以排除IOP。特别是对于现阶段无症状的患者（这是相关科室的医生及患者本人最容易忽视的）更应该根据具体情况早期采取相应的预防措施，防止如视网膜中央动脉阻塞等严重的缺血性眼病的发生，避免造成患者不可逆的病情进展。而且眼科医生发现患者有眼部缺血性病变时，要考虑到患者有颈动脉狭窄的可能，并选用合理的检查项目明确诊断，以便使患者得到及时的专科治疗〔8〕。

CDFI一次检查就能测量血管的内外径、血管壁厚度、血流方向及速度、有无斑块及斑块性质，而且在有症状颈内动脉狭窄患者中普遍能监测到微栓子〔9〕，但操作医师的经验及熟练程度对结果影响较大。有研究表明〔10〕，超声检查可以用于轻度颈动脉狭窄的诊断，但对于中重度狭窄仍需通过DSA检查来确诊及选择治疗方案，而对于颈动脉斑块的检查超声要优于 DSA〔11〕。

颈动脉CDFI有很多优点，其诊断颈动脉狭窄的准确性是临床医生最为关心的。本实验通过与金标准DSA的结果进行比较，发现CDFI在定性诊断颈动脉狭窄及判断狭窄程度时均与DSA的结果有较高的一致性。文献中对此也有相似报道，戴继宏〔12〕对比了60例疑为颈动脉狭窄患者的CDFI及DSA结果，得到CDFI对轻度颈动脉狭窄判断敏感性及阳性预测值分别为76.92%、62.5%，对中度颈动脉狭窄判断敏感性及阳性预测值分别为62.50%、72.7%。杨浩等〔13〕对比112例怀疑颈动脉狭窄患者的CDFI及DSA结果，计算CDFI诊断颈动脉狭窄的敏感性为87.28%，特异性65.63%，准确性86.16%，阳性预测值87.28%，阴性预测值82.35%。可见颈动脉CDFI的准确性还是很高的，结合其廉价、可重复操作、无创伤等优点，颈动脉CDFI可作为临床颈动脉的常规检查或普查的手段。但DSA检查仍是颈动脉检查的金标准〔14〕，对于CDFI检查狭窄明显，特别是需要介入或外科处理的严重颈动脉狭窄仍需要DSA来确诊。总之颈动脉的检查手段很多，各有优缺点，临床上要根据实际情况灵活选择，综合运用。

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