客观结构化临床考试在临床教学中应用效果评价

毛淑丹，杨文奇，李斌，张莹，金洁萍

(辽宁医学院附属第一医院内科学教研室，辽宁 锦州 121000)

传统的医学考试模式虽然能考核医学生对临床知识的记忆程度，但是无法反映出他们对理论知识的理解和运用能力。因此1975 年英国Dundee 大学的Harden 博士提出了客观结构化临床考试 (Objctive structured clinical examination，OSCE)的概念［1］。OSCE 又称多站式考试，是一种注重实践能力、考查范围广泛的系列临床技能和态度考试，近年来为国内外执业资格考试所广泛采用，已成为临床技能考核的主流手段。我院于2013 年和2014 年4 月对425 名临床医学专业毕业生实施了客观结构化临床考试，取得显著效果。

1 对象和方法

1.1 研究对象 在辽宁医学院附属附属第一医院实习的2008 级、2009 级临床医学专业(均为5 年制)的425 名实习医师，其中2008 级180 人，2009 级245 人，均经过大学4 年的临床课程及技能的系统学习，分别于2013 年和2014年进行为期12 w 的大内科实习，其中心内科和呼吸科各实习3 w、消化2 w，泌尿2 w，血液、内分泌实习各1 w，出科前进行OSCE 考核。

1.2 研究方法

1.2.1 OSCE 考核内容及方法 根据内科学教学大纲要求，组织的OSCE 考试共分5 站［2］，包括标准化病人(Standardized patient，SP)站和非标准化病人站［3］，每站标准分均为100 分。第一站:病史采集(SP 站):包括现病史，既往史，个人史和家族史的采集;第二站:专科查体(SP 站);第三站:病例分析;第四站:辅助检查:包括X 线片、心电图的结果判读、心肺听诊;第五站:内科基本技能操作:心肺复苏，三腔二囊管置入术，胸穿﹑腹穿﹑腰穿﹑骨穿和心包穿刺。学生有专门的候考区，按顺序依次进站考试，进站后随机抽取题签，每1 名同学的成绩单在考官打分后由工作人员交到下一站，由最后一站考官考核完毕后收回。设置单向考试路线避免考完的学生和未考的学生之间相互透漏考试信息。

1.2.2 在考试结束后，我们对全部学生进行了无记名问卷调查，当场发放调查问卷，当场收回，了解学生对OSCE模式的态度。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0 软件分析，计量资料采用表示，组间比较采用t 检验。

2 结 果

2.1 各站点学生OSCE 考试成绩，详见表1。

表1 2008、2009 级临床医学生OSCE 毕业考试成绩的比较()

表1 2008、2009 级临床医学生OSCE 毕业考试成绩的比较()

2.2 学生对OSCE 考试的评价 所有问卷调查全部回收，剔除无效问卷8 份，实际有效问卷417 份。因两个年级问卷调查的所得到的各种结论结构构成比差异无统计学意义，故将数据合并分析:(1)85%的学生表示OSCE 考试比传统的临床出科考试能更好的锻炼临床实践能力，真正做到理论联系实际，对毕业后成为一名合格的医生及即将面临的临床执业医师考试大有帮助;(2)对考试效果评价:92%的学生认为该种考试形式比较公平，95%的学生肯定了这种评价方法能够区分出学生的基本临床技能水平;(3)对试题质量评价的调查结果显示:61%的学生认为试题覆盖面很广，几乎涵盖了实习中所要求掌握的所有基本临床技能，能反映学生临床技能的真实水平;(4)87%学生认为通过OSCE 考试能够充分调动自己在临床实习过程中的积极性，增加学生的学习兴趣，注重实践能力的培养，形成良好的实习教学氛围，肯定OSCE 考试有必要进行下去。

3 讨 论

传统的毕业理论考试模式导致学生重理论、轻实践，不注重临床实践技能的掌握，导致学生高分低能的现象比较普遍。因此必须重视实践技能的培训和考核，这也是引导学生全面掌握实践技能的一个重要措施。OSCE 考试通常使用医学模拟人或SP、采用统一命题和评分标准、考生随机抽题的方式进行多站式考核，考官相对固定，所以OSCE考试是一种客观、公平的考试，能很好地评定学生的临床实践能力。同时它也是一种知识、技能和人文关怀等并重的综合能力评估方法，具有传统考试所无法比拟的优点［4］。能够促进实习医师掌握临床实践技能的自觉性和主动性，解决毕业实习中重视理论学习、轻视临床技能操作的矛盾，特别是为毕业后的实际工作和必须面临的执业医师考试都将打下一个良好的基础。

在对既往两个年级临床实习学生的出科考试成绩进行汇总分析后我们发现:(1)两个年级学生在病史采集站的得分情况无统计学差异，但较专科查体﹑病例分析和技能操作比较得分明显偏低，尤其是问诊环节，问诊的逻辑性、问题的针对性和症状问诊的完整程度均有欠缺。这与学生第一次一个人面对病人，心里紧张等因素可能有关，结合以往实习表现及理论考试成绩对照后发现，在OSCE 考试中获得好成绩者与理论考试高分者存不完全重合，这两站得分较高的学员，多数为性格外向、沟通能力强者，这也正反映了OSCE 考试模式对解决临床实际问题有积极作用;(2)病例分析站:两个年级学生在病例分析这一站的得分均比较理想，分数差异无统计学意义。这与学生在临床实习期间，认真跟随带教老师查房，及科里每周的病例讨论有关。通过实习，学生对内科学知识的掌握从理论提升到了实践水平，具备对内科系统的常见病多发病分析处理能力;(3)第四站中辅助检查站虽然2009 级优于2008 级，但整体成绩均不理想。尤其是心电图和X-ray 片判读，尽管本考题中的内容均选择常见病多发病，难度并不大。可能原因是大部分实习生甚至某些带教老师在临床工作中均习惯于只看报告单上的结论，缺乏自己主动分析思考的习惯，完全依赖辅助检查科室的报告，忽视分析能力的锻炼。同时也说明学生对那些程序化的基本技能操作更易掌握，而对需理解记忆的、较活的内容掌握较差，无法将课堂上学到的基本理论转化为基本技能，严重理论脱离实际，这正是以往传统实习医学生考试制度的弊端，今后在临床教学中要充分加强实践能力方面的培养，真正做到理论联系实际，注重学生全面素质的提高;(4)在专科查体和内科基本技能操作站2009 级总体成绩明显优于2008 级。可能与以下因素有关:2008 级毕业生由于首次实行OSCE 考试，医学模拟人等教学设备数量也不十分充足，而且之前内科基本技能操作训练较少，而在培训2009 级毕业生时吸取了以往教训，在实习过程中进行强化实践能力的培训，并在考前4 w 每晚开放3 h 的技能操作室，为有兴趣的同学提供更多练习的机会;同时我们发现在2008 级考生中基本技能操作的平均值为65.2，标准差为15.4，而2009 级考生平均值为86.8，标准差为7.5，2008 级学生分数相差较大考虑与部分学生对于基本技能操作未充分重视，在实习期间全力以赴准备考研，甚至常常缺课漏课参加考研补习班等，部分带教老师也未充分重视首次开展的OSCE 考试，学院及部分临床带教老师也疏于管理，实践通过发现首届实习学生在OSCE 考试中的不足，我校迅速制定应对策略，严抓教学质量，严肃实习纪律，使2009 级学生的临床技能水平迅速提高。

综上，OSCE 作为一种客观、有序、有组织的考核框架，不仅能够测评学生的临床综合能力，而且能够帮助医学生将理论知识和临床实践进行整合，在检验学生实习效果的同时，也可为实习阶段的教学提供有针对性的指导。针对OSCE 存在的问题我们目前已在采取一些措施，如在进入临床实习前就开展OSCE 形式的强化培训考核，使得进入临床后能有的放矢，本次考核在一定程度上参考了执业医师考试的模式。但是，由于站点较少，考查结果易受选题偶然因素的影响［5］，因此我们将进一步增加考站数量和OSCE 题量，以增加OSCE 考试的客观公平和可信度。在临床实习结束后进行一次全面的临床实践能力的测试，检验学生的实际临床操作水平，及时发现教育中的问题，不断改进教育方法，为进一步教学改革提供参考。

［1］LASYAG，SUSAN S.E valu at ion com petence in m edical studen ts［J］.AMA，2004，291 (17):2143-2151.

［2］杨新伟，王志农，金美英.学生标准化病人在“五站式”临床技能考核中的应用［J］.西北医学教育，2008，5:1-3.

［3］侯本新，王喜艳，贾慧民.标准化病人在诊断学教学中的应用与比较［J］.中国实验诊断学，2012，9:1743-1745.

［4］马熠熠，姚定康，刘亚伟，等.应用标准化病人进行临床技能考核的优劣及改良探索［J］.西北医学教育，2011，1:5-7.

［5］宋泽庆，朱艳芬，彭秋凤.影响教学医院临床本科实习OSCE 成绩因素分析与对策［J］.中国高等医学教育，2010，7:106-107.