浅析新生儿科常见的风险因素

丁云燕 张小翼

在医疗行业中，风险是医院内的患者在诊疗过程中发生的一切不安全事件，通过对现有和潜在的医疗风险的识别、评价及处理，以减少风险事件的发生及对患者和医院的危害和经济损失[1]。

新生儿是一组特殊的群体，它除了具有抵抗力低、易感染、生命脆弱、不会表达的特点外，还有疾病及病情变化快、病死率高等特点，任何一个细小的环节疏忽，都会酿成不良的后果。本院新生儿科从儿科分离出来已有20年了，针对在诊疗过程中的各个环节存在或可能存在的风险因素进行了归纳总结，具体情况如下。

1 风险因素

1.1 皮肤损伤

1.1.1 红臀 新生儿在住院期间可能会发生红臀即尿布皮炎，主要表现为肛周、会阴、阴囊及周围皮肤潮红、水泡、糜烂伴散在针尖样大小的红色丘疹或脓点，严重的会波及到大腿内侧及下腹部，患儿常常哭闹不安，主要原因可能与严重的原发病、长期应用抗生素、尿布更换不及时局部长时间受潮、大小便物理化学刺激、细菌或真菌感染、免疫力低下、蓝光照射等所有引起大便量增加的因素均有关[2]。

1.1.2 静脉用药引起的皮肤损伤 主要表现为静脉用药血管周围的皮肤红肿、坏死、水泡、组织损伤，主要原因与新生儿血管细，皮下脂肪少，表皮薄，针头进入血管内与血管壁长时间接触或短时间内输注刺激性药物，引发血管内皮受损而药物外渗到皮下，针头固定不牢，新生儿活动碰撞或抓扯到针头以致损伤到血管以及针头脱出，一旦外渗速度更快，程度更重[3]，要及时处理。

1.1.3 抓伤或摩擦伤 日龄较大、指甲长、易哭闹的小孩易在自己的颜面及躯干部形成抓伤留下抓痕，另外温箱中的患儿为防止抓伤戴的手套内的线头以及心电监护的探头过紧、电源线过紧都有可能将患儿的指头缠绕形成缺血性坏死，本院曾发生一例早产儿所戴手套内的线头将自己手指的第一关节缠绕过紧，而患儿没有哭闹等任何表现，幸亏当时值班护士发现及时，不然会酿成一场大的医疗纠纷，剃伤头皮操作时划伤皮肤等。

1.1.4 粘贴伤 长时间粘贴针头及管道的胶布撕去后形成的皮肤的红肿甚至溃破的皮肤损伤，主要原因与反复粘贴操作、长时间粘贴不易去除及去除胶贴时动作不轻柔有关。

1.1.5 压疮 主要原因与患儿自身营养不良、循环差、局部组织长期受压、皮肤受潮摩擦、或排泄物刺激及固定性治疗或护理如探头、留置针等有关。

1.1.6 烫伤或冻伤 洗澡时水温过高、辐射台上患儿的复温探头脱落不断加热、温箱已过使用年限温度调控失灵或突然断电后未及时调整温箱温度控制而导致的冻伤。

1.2 患儿识别错误 因同时收治新患者未及时戴上标有身份信息的腕带或洗澡时手圈脱落未及时校对身份信息，凭印象给患儿戴上手圈而抱错患儿。

1.3 管道管理不当 如鼻导管、胃管、留置针导管脱落、使用呼吸机的患儿气管导管脱落移位等，均会给患儿带来一定的风险。

1.4 仪器管理缺陷 各类仪器设备未定期做如安全检查及保养维护，如温箱使用年限已过，随时可能会出现温度调节失灵，负压吸引器未定期清洗管道堵塞，吸引时未形成一定的负压，呼吸机未定期保养，抢救危重患儿时不能正常运转。

1.5 意外伤害 洗澡或做治疗时意外坠落或较大的新生儿意外从摇篮坠落，因观察巡视的不到位而形成的意外伤害，如蓝光治疗时眼罩固定不牢脱落。

1.6 医院感染 新生儿因免疫力低下，频繁的护理及操作，如果医护人员接触病人不严格遵守洗手及手消毒制度，操作不规范，医疗及生活用具未按要求进行处理极易形成院内感染或感染暴发流行。有报道新生儿病房医院感染率为4.88%，感染部位以呼吸系统为主，占47%[4]，新生儿医院感染以革兰氏阴性菌为主，常见肺炎克雷伯及大肠杆菌[5]，还有报道新生儿感染率高达12.96%[6]，极低体重儿的感染率竟高达30.1%[7]，耐药菌株已成为早产儿医院感染的主要病原[8]，除了细菌病毒感染外，近年来新生儿病房内真菌感染逐渐增多，新生儿深部真菌感染发生率为3.31%，肺部真菌感染率为1.36%，机械通气是肺部真菌感染的危险因素[9]。

2 处理措施

2.1 红臀 为防止住院新生儿发生红臀，要定期勤换纸尿裤，保持局部清洁干燥，减少大小便对臀部周围皮肤的物理和化学刺激，长期应用抗生素的患儿，可适当给予微生态制剂，调整肠道功能，对已发生的患儿，可根据不同情况给予炉甘石洗剂，湿润烧伤膏等隔离水分保护创面，消炎止痛，促进局部皮肤再生。严重的可辅助以氧疗。

2.2 静脉用药引起的皮肤损伤 药物应用的安全性与生命息息相关，同时也是临床护理工作的重要内容，给药问题是最为常见的三大护理风险事件之一，在无陪的新生儿病房，护士不仅是药物的实施者，更是用药全后的监护者，始终处于保护新生儿生命健康的第一线[10]，对于像碳酸氢钠、甘露醇、红霉素、钙剂、多巴胺等浓度高刺激性大及血管收缩药等重点药物，尽可能选择充盈及循环好的血管，避开末梢循环差部位的血管。如足背、内踝，正确掌握输注浓度，及时更换注射部位，一旦发生外渗，应积极采取处理措施。如用硫酸镁外敷、喜疗妥外涂尽可能快速促进局部组织修复。

2.3 摩擦伤及抓伤 入院后，指甲长的患儿。趁其在熟睡时剪短指甲，避免哭闹时剪指甲弄伤患儿，尽量不要戴手套。心电监护的探头要定时更换，日龄大易哭闹的患儿及时安抚、及时巡视，发现危险处境，如硬物、温箱边缘等要及时处置。

2.4 粘贴伤 粘贴时选择适宜质优的胶粘，尽量减少胶粘与皮肤的接触面积与时间，情况允许，可适时更换粘贴部位，去除胶粘时，动作要轻柔，忌粗暴。可以用油剂润湿后缓慢去除。

2.5 压疮 对于可能形成压疮的患儿要进行高危因素评估，长时间住院、生活能力差的小早产儿，每两小时一次勤翻身，将翻身按摩纳入医嘱中。洗澡时，可先抚触按摩，勤擦洗更换大小便呕吐物，避免床单潮湿，探头的部位要经常更换，留置针可用棉垫纱布来预防压疮。对有高危因素的患儿勤观察勤巡视，将皮肤的完整性纳入交接班中。

2.6 烫伤和冻伤 洗澡时水温要适宜，在40 ℃左右，温度不能过高以免烫伤。以手背感觉合适为宜，温箱要定期检修，对已过使用年限的要废弃，不要盲目使用。突然断电后，一定要检查温箱，是否复温，以免冻伤。复苏台的肤温探头一定要在皮肤上粘贴好，以免不断加热引起烫伤。

2.7 意外伤害 要不断加强风险防范意识，提高责任心，防止意外坠落。及观察巡视不及时引起的意外伤害，如眼罩脱落、呛奶等。

2.8 医院感染 随着现代医学的发展，新生儿科收治的新生儿越来越小，各种早产、重症、合并症多的新生儿都能获得救治成功，存活率逐年上升[11]，但毕竟早产儿尤其是胎龄小于34周，体重小于1500 g的各器官功能发育不成熟，易并发肺出血、肺部疾患、感染性疾病等并发症[12-13]，对疾病抵抗力差，易发生院感事件，从而为医院防控感染带来挑战，在存活的早产儿中，约有四分之一遗留智力障碍及神经系统后遗症[14]，要想有效防控感染发生，重点要关注胎龄小，出生体重低的早产儿，并且要慎用入性操作[15]。加强早产儿培养箱的消毒是非常实用的措施，新生儿容易感染，尤其是易感染暴发流行，绝大多数的新生儿医院感染是由医务人员手传播[16]，新生儿科的工作人员一定要严格执行无菌操作技术，及遵守重症监护室的消毒隔离措施，合理使用抗生素，严格手术消毒措施，定期卫生学监测，提高对手消毒的依从性。不断提高大家对医院感染的发现甄别及处理的能力和水平。

3 防范及对策

3.1 强化风险意识 新生儿是风险管理的高危人群。新生儿科除一般临床科室存在的风险外，还有其特定的危险因素。新生儿风险管理是一项长期持续的工作，新生儿护理中的不安全因素成为引发医疗纠纷的隐患[17]，为预防和减少风险事件的发生，需要不断的加强医护人员风险意识的培训与检查。加强《医疗事故处理条例》的学习，及应急预案的演练。将其纳入绩效考核中，不断健全管理机制，执行各项治疗操作时，尽量每个责任小组内的成员互相协作、互相配合，以免发生针刺伤，检查台或摇篮应有较高的防护栏，防止意外坠落，特殊治疗的患儿一定要加强巡视，加强观察。真正为患儿提供更加安全、有序、优质的服务。

3.2 提高医护人员的业务素质，识别风险因素 新生儿科是一个无陪护的病区，为确保安全，使用先进精密的仪器监测患儿的生命体征广泛而平凡。为提高医护人员熟练掌握医疗仪器的使用程度及对一些曾发生或可能发生的风险因素进行评估判断，科室定期组织医护人员进行培训，不断提高基本专业知识及基本操作技能，提升护士的综合能力，不断创建体现以人为本，实施个性化护理的最佳模式，使各项护理工作更加温馨，更加精细，更加规范，全面提升护理质量[18]。及时准确的识别现存的和潜在的风险，主动查找科室安全隐患及薄弱环节，积极采取对策，加强巡视，避免一些风险因素的发生和发展。

3.3 完善管理制度，优化工作流程 健全消毒隔离、医院感染防控制度，病原菌易通过医护人员的手或医疗用品接触而相互传播，医护人员在进行操作时，要严格执行无菌操作规范。医护人员有传染病、皮肤感染等情况时，应暂时调离岗位。认真做好卫生学监测工作，确保各项指标符合规范要求。完善查对制度，为防止抱错患儿，每个新生儿入院时都要系手圈，悬挂床头卡，一旦手圈丢失或不牢，应立即补齐。为防止丢失患儿，加强探视制度的管理，家属探视患儿时，先核查探视卡，更换衣帽拖鞋后，由医生亲自带领进出。出院时需凭家属身份证及患儿住院结账单才能抱走患儿。认真落实交接班制度，交接班时除交接患儿病情外，还有交接患儿用药，手圈及皮肤的完整性等情况，及时发现问题及时处理。护士人手不够，床护比达不到要求，无法满足等级护理的需求[19]，为保证治疗顺利进行，护士长实行弹性排班，患者多时及时调配人员，同时根据不同时段的工作量合理调整人员，以免忙中错乱，确保安全第一。

由于本科加强了对各种风险因素的识别和及时的清理排查、防范及应急处理，显著减少了各种风险事件的发生，确保了患儿的生命安全，但新生儿的风险管理是一项长期而持续的工作，笔者仍会进一步努力，不断健全各项管理机制，积极推进科学化、系统化的治疗管理，真正为患儿提供更加安全、有序、温馨和人性化的优质服务。

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