腹腔镜下Heller肌切开+Dor胃底折叠术在贲门失弛缓症治疗中的应用

杨春雷 董建敏 邬林泉

贲门失弛缓症（achalasia of cardia）是临床上少见的一种以食管下段括约肌（lower esophageal sphincter，LES）功能异常为主的疾病[1]，目前常用方法有内镜下球囊扩张及经胸或经腹行Heller肌切开术。腹腔镜下Heller肌切开联合胃底折叠手术通过切开贲门狭窄处食管肌肉，在达到解除梗阻目的的同时，同时有效解决了食管反流问题，手术效果好，恢复快，创伤小[2]。1999年5月-2013年5月本院行腹腔镜下Heller肌切开+Dor胃底折叠术治疗贲门失弛缓症16例，疗效满意，现把结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组16例患者中男9例，女7例，26~68岁，平均（42.5±10.4）岁，病程10个月~15年，2例术前曾接受食管内球囊扩张治疗，另3例患者长期口服钙离子拮抗剂（硝苯吡啶）或硝酸酯类药物，效果不佳。患者临床表现为吞咽困难、胸骨后疼痛、食物反流、误吸等，3例体重明显下降。术前均行钡餐检查提示：食管蠕动波消失，下段呈对称漏斗状狭窄，边缘光滑呈鸟嘴样改变，食管上段扩张，钡剂在贲门部通过障碍。通过对MED的测量，进行Henderson分级：Ⅰ级（轻度，MED<4 cm）6例；Ⅱ级（中度，MED：4~6 cm），9例；Ⅲ级（重度，MED>6 cm），1例；Ⅳ级（任何直径伴贲门处弯曲呈“乙状结肠”形或“S”形），0例[3]。食管最大直径平均为（3.2±1.2）cm。纤维胃镜检查均发现不同程度潴留食物，食管腔增宽、增大，贲门口狭窄稍加压力后镜身可通过进入胃腔。大多数患者伴有食管下括约肌静息压升高。

1.2 手术方法 麻醉成功后，平卧位，常规消毒、铺巾；采用五孔法完成手术，置入Trocar，建立气腹；探查腹腔，显露贲门区，于食管裂孔前方切开腹膜返折，游离出腹段食管并向腹腔侧牵引，电凝钩沿食道纵轴切开狭窄段食道下段贲门部肌层约4~6 cm，贲门胃底肌层切开1.0~1.5 cm，直至肌层切开部黏膜充分膨出，达食管周径1/3~1/2。将胃管尖端退至贲门近端，压闭胃底后加压向胃管内注入空气，检查有无环形肌束影响黏膜膨出，如有则进一步彻底切断，有气泡逸出则说明黏膜剥破需做黏膜修补，在肌层切开术完成后，充分暴露离断肌缘，将贲门上部与左膈脚及肌层左切缘最上方进行缝合，将胃底向右上折叠以完全覆盖于贲门上方，再分别将胃底浆肌层与右膈脚及右侧肌层切缘最上方、顶部稍下方进行缝合，经胃管注入美蓝检查无渗漏，创面彻底止血后，肝下、脾窝置入引流管，引出腹腔并妥善固定，清点器械、针线、纱布无误后，切口逐层缝合。

1.3 术后随访 术后随访患者6个月~6年，平均随访时间为（3.5±1.2）年，随访内容包括有无吞咽困难、胸骨后疼痛、食物反流等症状，并行食管吞钡试验对比。参照疗效标准：良好：术后能顺利进食，恢复原工作，体重增加，无不适症状；好转：快速进食或精神紧张时仍有吞咽困难，平时无不适；改善：吞咽困难缓解，术后仍有胸闷烧心感；无效：症状同前甚至加重，影响生活及工作。

2 结果

所有手术均获成功，手术时间90~150 min，手术平均时间（105.2±25.6）min，术中出血30~200 mL，平均（32.3±12.0）mL。16例患者术后复查上消化道造影提示食管最大宽度较术前明显减小，造影剂均能顺利通过贲门。钡餐造影示MED平均为（1.9±1.1）cm，与术前相比平均下降0.6~4.0 cm，平均1.8 cm。2例手术中出现食管或胃黏膜破裂，均在术中注入空气时发现，给予术中腹腔镜下或开腹行破裂黏膜修补术，术后未发生任何与分破黏膜相关的并发症。患者平均住院时间6~15 d，平均（8.0±4.2）d，中转开腹1例，无手术死亡病例。患者手术后吞咽困难均有显著下降（P<0.01），仅1例患者术后仍有轻度吞咽困难。手术后仍有烧心感2例（12.5%），手术效果优良率87.5%（14/16）。

3 讨论

贲门失迟缓症系食管神经肌肉运动功能障碍，食管下括约肌弛缓不全，食物无法顺利通过而滞留，从而逐渐使食管张力、蠕动减低，食管扩张。临床上较少见，发病率仅为十万分之一。其发病原因尚不十分明确，近年来的研究资料显示贲门失弛缓症可能是由免疫介导与贲门局部组织内神经元病变有关的炎症病变。贲门失迟缓症诊断主要依据病史、上消化道造影、食管镜、食管功能检查等手段。临床表现包括吞咽困难、食管反流、胸骨后疼痛、因食管反流误吸入气管所致咳嗽、肺部感染等症状，部分患者由于长期摄入过少导致体重减轻；辅助检查主要依据食管钡餐检查以及食管镜、胃镜检查，食管钡餐检查可见食管下段呈对称漏斗状狭窄，边缘光滑呈鸟嘴样改变，食管上段扩张，钡剂在贲门部通过障碍；胃镜检查可发现不同程度潴留食物，食管腔增宽、增大，贲门口狭窄，部分诊断困难的患者还应进行食道测压及食道pH值监测[4]。

贲门失弛缓症的治疗在于降低食管下段括约肌的压力，改善食管下端括约肌的运动功能，使之恢复松弛和蠕动，增强廓清能力，减少食管张力，以缓解吞咽困难的症状并预防并发症。国内最常用的治疗方法包括内镜下球囊扩张及经胸或胸腔镜行Heller肌切开术。内镜下球囊扩张是目前内镜下治疗贲门失弛缓症疗效较为明确的方式，具有创伤小、住院时间短等优势。但Zerbib教授通过随访研究认为：球囊扩张术具有较高的穿孔率和症状复发率；过度、反复多次球囊扩张可引起食管肌层不可逆的破坏，并伴有食管下段严重纤维化，使今后手术治疗的难度增加、疗效欠佳[5]。文献报道有15%~48%的患者需要二次重新扩张，近三分之一的患者需要进行外科手术，并且内镜下球囊扩张术可出现严重的食管穿孔并发症，发生率可达6.6%[1]。随着时间的延长，球囊扩张术治疗有效率会进行性下降。经胸或胸腔镜行Heller肌切开术由Pellegrini[6]于1992年提出，相对于内镜治疗贲门失弛缓症能够更好地缓解症状，又可避免食管胃连接处抗反流屏障完全破坏。但需要对手术侧肺完全塌陷，让食管床进行充分地暴露，这对患者的肺功能及身体一般状况要求较高，且因膈肌影响食管胃连接部，显露相对较差，对术区邻近的心肺也有较明显的影响。故国外有研究推荐把腹腔镜下Heller肌切开术作为贲门失弛缓症的一线治疗方案[7]，国内学者的研究也充分支持腹腔镜下Heller肌切开术作为治疗贲门失弛缓症的推荐治疗方式[8-9]。

腹腔镜下Heller肌切开+Dor胃底折叠术作为目前治疗贲门失弛缓症的首选治疗方法，其具有创伤小、术后恢复快、痛苦小、住院日期缩短等优点。关于手术中的一些问题，笔者认为：（1）关于是否附加抗反流手术，Campos采用Meta分析对105篇文献记录的7855例贲门失弛缓病例资料进行了研究，认为腹腔镜Heller手术加胃底折叠手术是治疗贲门失弛缓症的最佳选择。既往笔者在腹腔镜下行改良Heller手术，未附加抗反流手术，手术取得一定疗效，但仍有约35%患者术后出现胃食管反流伴胸骨后烧灼感。随着腹腔镜技术水平的提高，笔者增加了Dor胃底折叠术，术后胃食管反流伴胸骨后烧灼感患者明显减少2/16（12.5%）。Richards等[10]的一个前瞻性随机研究也表明，Heller肌切开加做Dor胃底折叠术较单纯Heller肌切开术相比，可使反流率从47.6%降低到9.1%。Meta分析结果表明附加胃底折叠术不会对吞咽困难的解决产生明显约束[11]，同时可以减少病理性酸暴露的发生和减轻单纯改良Heller术后的反酸症状。说明附加抗反流手术能够有效防止Heller术后胃食管反流，与本组研究结果相吻合。（2）抗反流的手术方式：抗反流术包括部分胃底折叠术（如Dor术、Toupet术）和全胃底折叠术（如Nissen术）两种。全胃折叠式因包绕食管下段“过紧”，可能导致正常食物通过障碍，增加吞咽困难复发率，甚至影响正常生理中的呕吐、嗳气等，现已很少采用。有学者认为Dor术不如Toupet270°胃底折叠术更为有效地防止术后反流的发生[12]，而更倾向于使用后者。Pennings等对Heller+Dor和Heller+Toupet两种术式进行了回顾性对比研究，两者在病理性反酸方面无明显差异（5.9% vs 6.0%）。但Hunter[13]教授报道Heller+Toupet术式可以有效改善症状，但运用Toupet术会使远端食管成角，从而影响食管排空能力，增加吞咽困难复发率。而Dor手术可覆盖食管黏膜，防止黏膜过度膨胀或穿孔，保持了食管贲门肌层适当收缩性，可减少胃液反流，且操作简单，损伤少，不改变解剖结构，术后复发、狭窄机会明显减少。本组患者均采用Dor术，术后反酸率仅为12.5%（2/16）。（3）食管与贲门部肌层切开范围：食管黏膜暴露的长度及周长是该手术成功的关键[14]，笔者认为食管与贲门部肌层切开长度大约6 cm左右，其上端一定要超过狭窄部，贲门肌层达1.0~1.5 cm，可达到狭窄部完全松解。Liebermann Mefert提出食管下括约肌是由位于小弯侧斜形的套索肌纤维构成以后，学者们发现，在进行Heller肌层切开时，胃部肌层的切开长度不宜过长（<2 cm），以防止该肌纤维被完全切断导致胃食管反流。切口过长会增大肌层缝合张力，破坏食管贲门联合部括约肌机制，易误将Helvetices环切断，致胃食管反流[15]。（4）腹腔镜下分离食管肌层周径：笔者认为腹腔镜下分离食管肌层达周径的1/3以上即可，腹腔镜下广泛分离食管肌层难度较大，易剥破食管黏膜，导致术后食管瘘的发生。因此术中黏膜游离后一定要做注气试验，既可检查有无残存未切断的环形肌纤维，又可检查黏膜有无剥破，以便及时修补，减少并发症，提高手术效果。手术结束后自胃管注入美兰确认无渗漏后关闭腹腔。本组2例患者术中胃食管黏膜剥破，均在术中及时发现，给予及时修补，其中1例给予开腹修补，术后注入美兰检查无渗漏，术后加强营养支持治疗，增加禁食天数，未发生食管瘘等并发症。

虽然腹腔镜下Heller肌切开加Dor胃底折叠术能够显著缓解贲门失弛缓症患者症状，但是目前尚无一种方法能够逆转食管壁间神经学上的改变和受损的食管下括约肌，从而达到根治本病的目的。本组术后仍有2例患者术后胸骨后烧灼感未减轻，考虑为患者食管过度扩张，肌层纤维增生严重，黏膜下层粘连紧密，经肌层切开后尽管贲门阻塞解除，但已扩张的食管不能恢复，依然扭曲膨大，在缺乏有效蠕动这种推动泵时，仍存在排空障碍。而且手术远期疗效尚需进一步回顾性分析和总结。

总之，腹腔镜下Heller肌切开加Dor胃底折叠术治疗贲门失弛缓症具有创伤小、术后恢复快、痛苦小、住院日期缩短、术后胃食管反流发生率低等优点。术中精细操作，术后严密检查，可预防并发症的发生。

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