浅析影响19世纪英国医疗行业专业化的因素

傅益东

[摘 要]19世纪以来，英国医疗行业发展速度迅猛，逐步走上专业化道路。医学科学的发展、专业权威机构的建立、行业职业道德规范的确立这三点共同推进了英国医疗行业的专业化。本文将从这个方面出发，简要分析英国医疗行业专业化进程。

[关键词]专业化；医疗行业；医学；医疗社团

19世纪以来，随着人类社会的快速发展和自然科学理论的进步，英国的医疗行业也步入了一个发展的黄金时期。医学知识不断深化，各类医疗社团相继建立，大批期刊纷纷创立，行业道德规范的确立，这些因素都促进了医疗行业的专业化。关于专业化（professionalisation）的定义，按照现代广泛运用的利伯曼“专业化”标准的定义解释，专业化应该满足这些条件：“一是范围明确，垄断地从事于社会不可缺少的工作；二是运用高度地理智性技术；三是需要长期的专业教育；四是从事者个人、集体均具有广泛自律性；五是专业自律性范围内，直接负有作出判断、采取行为的责任；六是拥有应用方式具体化了的伦理纲领。

这些标准适用于现代社会的各种行业，而医疗行业的专业化有其独有的特性，本文主要从医学知识的发展、专业组织的建立、职业道德规范的确立这三个方面出发，分析它们对19世纪英国医疗行业的影响。

一、 医学知识的发展

医学是一种以治疗预防生理疾病和提高人体生理机体健康为目的的科学，其科学性在于应用相关基本理论的不断完善和实践的验证。例如化学、细菌学、解剖学、消毒学方面的知识常被应用于医疗行业来治疗疾病与促进健康。各学科专业间交叉融合，这是现代医学的一个特点，而19世纪英国各学科专业知识的迅猛发展，带动了医学知识的发展，也促进了医疗行业的专业化。

化学和医学之间有着密切的关系，化学知识的发展对医学知识的拓展起了重要作用。人和自然具有相同的化学元素组成，人体是一个复杂的化学反应系统，每时每刻都在进行着各种形式的化学反应，只不过这些反应比体外反应更复杂、更有效、更精确。从某种程度上来讲，在19世纪掌握化学的基本知识是成为一名开业医生基本要求，因为在当时，许多医生都是自己配制开给病人的药。有一个很好的例子可以说明化学的发展对医学的作用：1772年约瑟夫·普利斯特利（Joseph Priestley）在实验室里合成了一氧化二氮，1800年英国医生汉弗莱·戴维（Humphry Davy）将其用于外科手术以消除身体的疼痛。而在1846年以后，乙醚和氯仿作为镇痛药剂被应用于医疗。这些药品都是在实验室中提取的化学品，成分简单，却被广泛的用于医疗行业，并且一经证明有医用价值，人们就会对该化合物进行细微的调整和缜密的检查，以弄清它们的治疗性能。消毒方法对外科手术而言十分重要，可大幅减低外科手术的死亡率，但消毒方法在取得医学界广泛认同、推广的过程当中，却遇上前所未有的困难，直到十九世纪中叶，医学界对传染病学依然毫无认识，许多医生都没有意识到消毒的必要性，而当时一个外科医生为病人进行手术期间，穿上满是血污的手术衣，竟然不是被视为不卫生，反而让人觉得该医生拥有丰富的外科手术经验。外科消毒法真正的奠基人是外科医生约瑟夫·李斯特（Joseph Lister），他建立了一套新的灭菌法，他通过向手术室空中喷洒石炭酸，结果术后死亡率有了戏剧性的下降。从1861年到1865年期间，男性急诊病房中的术后死亡率为45 %，到1889年减少到 15 %。在 1867 年 3 月 16 日出版的《柳叶刀》（The lancet）杂志上，李斯特发表了自己的这个新发现。从此以后外科消毒法在实践中不断完善，逐渐成为了一种有效、安全的治疗手段。1886年，德国伯格曼首先采用了热蒸汽消毒手术器械。美国的哈斯特于1890年发明了橡皮外科手套，从而消除了外科手术中最重要的感染源头。原先李斯特使用的石炭酸对人体有刺激、腐蚀的作用，而且毒性颇大，并不是理想的消毒剂，因此也被75%酒精取代，这一系列逐步改进，改进最终形成现代消毒法。

二、 行业职业道德规范的确立

职业道德规范（Code of Professional Ethics）是指各行业由其担负的任务、职务的对象、工作的手段、活动的条件和应尽的责任等的不同，而形成自己所特有的道德意识、习惯传统和行为准则。因此医德（code of medical ethics）是调整医疗行业从业人员与病人、行业同行之间关系的行为准则。它是一般社会道德在医疗卫生领域中的特殊表现，主要调整医务人员与病人、医务人员之间以及与社会之间三方面的关系。纵观19世纪英国的医德问题，主要在于行业从业人员之间的矛盾不断，各类针对治疗方法和对行业准则意见不一的同行纠纷充斥整个行业，有时甚至发展到彼此对立、争斗乃至相互嫉妒排挤。面对这样一种局面，职业道德规范的确立就显得尤为必要，19世纪各类医疗社团（medical society）纷纷成立，对从业人员的诊疗手段和行为准则进行了规范和统一，这就大大缓解了同行之间的矛盾。正如某位历史学家所说：“这个时代的医德规范主要是针对行业从业人员（medical practitioner），而不是医生和病人之间，这种规范的发展使得医疗同行之间的紧张关系得以缓和。”

19世纪，医疗市场的扩大使得赞助体系衰落，医生的客户群体不再是几个贵族或者富人，而是一大批身份地位和财富地位和自己颇为接近的中产阶级。出于竞争，同行之间的矛盾和争端就显露出来了。下面这个例子就很好的说明了当时医疗行业同行之间的激烈竞争：

当时的药房和诊所的岗位竞争十分激烈，竞争者试图通过各种方式以求得到主管人员的支持——恳求、宣传、甚至是买选票。1814年的《利兹水星报》（）就记载了这么一件事情：1814年哈德斯菲尔德药房开幕，外科医生一职竞争激烈，威尔金斯获得209票，罗宾森获得174票，布拉德肖获得163票，霍顿获得161票。最终威尔金斯胜出，担任首席外科医生，罗宾森则任次席。在获得任命之前，威尔金斯特地赶往爱丁堡，通过皇家手术室学院（Royal College of Surgeons）的考试，因为不通过这门考试，就无法获得上岗资质。

这种激烈的竞争在使医生本人加强业务水平的同时也加快医疗行业内部的优胜劣汰，某种程度上加速了医疗行业的专业化进程。但是除了这种基于业务本身的激烈竞争之外，当时的医疗行业还充满了对抗气氛，有些甚至充满着徒劳无益的争斗，比如1860年的《韦克菲尔德和哈利法克斯期刊》（）就披露了两个从业人员的争论：

克拉夫医生（Dr.Clough）和匿名的MRCS先生，双方以报纸为平台，相互来信指责，双方争论核心是克拉夫是否有资格使用“医生”这一头衔，持续了数周。MRCS指出，尽管克拉夫获得了皇家内科医生学院（Royal College of Physicians）的开业证书（Licentiate），但这一证书不足以使用“医生”头衔，只有从正规大学出来的毕业生才有资格。克拉夫则回复道，MRCS是因为嫉妒，因为他发现我的合法资格证现在已经领先自己。

这种充满对抗、敌意、嫉妒的争执既对行业从业人员自己，也对整个行业的发展造成了不良影响，损害了该行业的社会公信力。这个时候医德社团的出现就尤为重要了，处理争端、确立行业道德规范和行为准则，建立一套为团结一致的解决程序。从19世纪中期开始，医疗行业开始更多关注医德问题，这个时代的医德规范主要是针对行业从业人员，而不是医生和病人之间，这种规范的发展使得行业同行之间的紧张关系得以缓和。而在合理调整从业人员矛盾的同时，医疗团体对从业人员的诊疗手段和行为准则也做了规范。例如1852年建立的哈德斯菲尔德医德社团就在社团章程的第一章严格规定：“1.会员不得伪称或者排他的使用顺势疗法、水疗法或者催眠术。2.会员不得使用广告或者其他不正当方式，招揽私人生意。3.会员不得依靠售卖私人专利获利，或者以任何方式将其用之于大众。4.会员所开之药房，应当专门售卖药品，而不是香水、专利之类的东西。”

这个社团一直由行业精英主导，受到了当地医疗行业的大力支持，因此得以制定最为严格的条例规范从业人员的行为。

维持整个行业的正当行为规范，维护行业利益，推动从业人员个人间的互利互助。此类社团的存在无疑有利于本地区医疗行业从业人员的发展，一方面巩固了彼此间的利益，另一方面，也减少了针对医疗行业不正当行为的投诉，在规范行业秩序的同时，加速了医疗行业的职业化进程。

三、 专业组织的建立

19世纪促进英国医疗行业兴起的相关专业组织可以分为两类，一类是医疗社团，这类专业组织的性质是行业同行组成的专业自治协会，为从业人员的行为准则确立了标准化和统一性，同时一定程度上加速了医疗行业的专业化进程；另一类是医学期刊，它们的创立对医学知识的传播、从业人员的业务水平和医疗行业的专业化起了促进作用。

18世纪伦敦和一些大城市就有医学图书社团、社交社团、医学社团，这些社团致力于学术知识的传播、医学器械的使用、从业人员的交流互访。和18世纪立足于大城市的社团相比，19世纪的社团则摆脱了地域限制，许多地方性的社团凭借自身努力获得了成功。其中最著名的一例就是1832年成立于威瑟斯特（Wercester）的地方医学和外科协会（Provincial Medical and Surgical Association），这个社团逐渐发展壮大成为了英国医学会（British Medical Association）。1825年成立的哈德斯菲尔德医学社团（Huddersfield Medical Society）由镇上的外科医生成立，主要讨论医学问题和医疗费用问题，由病人的财产状况（基于病人所住房屋年租金）、拜访时间（白天或者是晚上）、病人距离城镇的远近而制定不同的收费标准。1854年成立的韦克菲尔德显微镜社团（Microscopic Society in Wakefield）则致力于显微镜的使用普及和研发，以供生理学和医学上的使用。 医疗社团的空前发展为整个行业营造了一种专业化氛围，拓宽了从业人员的医学知识，加速了从业人员之间的经验交流，与此同时也促进了医疗行业的专业化进程。另外，19世纪的医学期刊增多，这大大鼓励了医疗行业从业人员的科研探索积极性，也为他们发表医学新发现提供了一个很好的平台。比如1840年-1850年期间在哈德斯菲尔德地区的医生P.A.布拉迪（P.A Brady）就撰写了一系列关于血液循环、霍乱治疗以及医疗行业教育系统的文章，发表在《医学时代》（Medical Times）上。在众多的医学期刊中，最著名的要数托马斯·威克利（Thomas Wakley）？1823年创办的《柳叶刀》（The Lancet），他在发刊词中写到：“《柳叶刀》杂志既是照亮医界的明窗，也是治病救人的尖刀。”一百多年来，该杂志发表了一系列轰动医学界的文章，使其成为英国乃至全世界最悠久及最受重视的同行评审性质之医学期刊。各种医疗社团的建立和医学期刊的创立，有助于专业知识的传播和营造良好的行业氛围和积极的行业文化，这是促进19世纪英国医疗行业专业化的重要动因。