儿童肝移植术后急性肝动脉血栓的治疗

高海军，陈光，王浩，王鹏辉，温连芳，杨颐馨（天津市第一中心医院，天津 300192）

急性肝动脉血栓（Hepatic artery thrombosis，HAT）是肝移植术后威胁移植物和患者生存的并发症之一。为此，早期诊断和治疗这些并发症是至关重要的。尽管早期肝动脉并发症的发生率较前已降低，但是据报道发生率仍然在1.7% ～ 16.3%［1-4］，并且儿童比成人发生率高［1］。如果早期肝动脉并发症诊断被延误将导致急性肝衰竭或严重的缺血性胆道并发症。现将3例肝移植术后HAT患儿的诊疗经验回顾总结如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

天津市第一中心医院2012年1月至2013年8月儿童肝移植术后急性HAT 3例，患儿基本情况和手术信息见表1。移植时患儿年龄8个月～13岁，中位年龄为9个月。其中男性2例，女性1例。原发病2例胆道闭锁，1例为隐源性肝硬化。2例为左外叶供肝，1例为儿童心脏死亡器官捐献（DCD）供肝。肝动脉均为端端吻合，在显微镜下8/0 prolene缝线连续缝合。所有患儿移植术后第1周每天进行2次超声检查。第2周每天1次超声检查，第3 ～ 4周每周检查1次，然后1个月检查1次至3个月，3个月后每3个月检查1次。超声检查提示肝动脉内血栓或肝内动脉无血流，行数字血管造影（DSA）检查确诊，并确定治疗方案。

1.2 手术治疗

本组中2例患儿行肝动脉重新吻合及取栓治疗：术中切除原吻合口，小心取净肝动脉内血栓后，反复肝素水冲洗，开放受体肝动脉血流正常，喷血良好，于手术室行供体肝动脉造影见肝动脉显影良好，无肝动脉堵塞及缺失，于显微镜下修复血管壁并以8/0 prolene缝线重新吻合，行术中超声检查示肝动脉血流频谱恢复正常。

1.3 介入治疗方法

本组中1例行动脉内溶栓、经皮腔内血管成形术（PTA）及支架治疗：采用飞利浦FD20数字血管造影机，以桡动脉鞘组穿刺右侧股动脉，cobra导管选择至腹腔干动脉并造影并测量肝动脉直径，经同轴微导管导丝通过吻合口，并再次造影，然后经微导管注入尿激酶100 kU，然后以球囊扩张肝动脉吻合口并造影提示吻合口处动脉不光滑，于吻合口处植入2.5 mm×20 mm冠脉支架，再次造影复查。

1.4 术中及术后抗凝

术中给予肝素50 U/kg，每小时追加20 U/kg。连续给予3 ～ 5天，然后给予阿司匹林2 mg/（kg·d）3 ～ 6个月，并且监测出凝血，控制国际标准化比值（INR）＜3。

1.5 术后随访

所有患儿随访至2013年8月，随访时间为5 ～20个月，中位随访时间为8个月。对患儿的临床资料、影像随访资料、介入治疗的并发症、预后等情况进行观察。

2 结 果

3例肝移植患儿出现急性HAT形成，均经血管造影证实，发生时间分别为术后第2天、第6天和第10天。患儿1、患儿2行剖腹肝动脉重新吻合及取栓手术，患儿3行肝动脉内溶栓（见图1A）、球囊扩张和内支架治疗（见图1B）。患儿1于肝移植术后2.5个月出现体温升高，化验检查白细胞计数明显升高，超声检查发现肝脏脓肿，并在超声引导下行穿刺引流及抗炎治疗，肝脓肿治愈。随访20个月肝功能无异常，超声示肝动脉血流通畅。患儿2随访16个月中未出现并发症，肝功能无异常，超声示肝动脉血流通畅。患儿3于术后3个月碱性磷酸酶升高，胆红素轻度升高，T管造影检查发现左右肝管主干及供体肝总管内多发胆泥，经T管窦道网篮取出胆管内胆泥，于左右肝管留置引流管支撑引流，患儿肝功能恢复正常，现患儿带引流管2个月，肝功能无异常，超声示肝动脉血流通畅。具体见表2。

3 讨 论

儿童肝移植后的早期HAT发生率是1.7% ～16.3%［1-4］，并且儿童比成人高［1］。HAT 是影响移植物和患者存活的主要因素之一［1］。一些文献报道HAT发生主要原因包括原位肝移植（OLT）术后凝血指标的波动、巨细胞病毒感染、急性排斥反应、 长期的冷缺血时间、 移植类型（全肝、减体、劈离或活体）和动脉吻合类型的（端端动脉吻合或髂血管旁路移植至主动脉）［5-7］。在儿童，动脉直径较小是最重要的因素［8-9］。HAT主要并发症有两种类型：急性肝坏死和缺血性胆道并发症导致胆漏和（或）肝内外胆管狭窄。这两种并发症可能会导致肝细胞衰竭、难治性脓毒症，难治性细菌性胆管炎、胆汁性肝硬化和缺血性胆道并发症，甚至危及生命。由于HAT会导致严重并发症，所以儿童OLT术后血栓形成的早期监测是至关重要的［10］。因此，肝移植术后早期常规进行彩色多普勒超声连续监测对于及时发现HAT有重要意义。超声检查具有无创、简便等优点，因而被广泛应用于HAT的早期诊断及疗效评估。早期HAT的超声检查的重要征象为肝门部和肝内门静脉周围肝动脉血流信号消失，动脉波形、阻力指数低下，收缩期血流加速、时间缩短等［11］。

表1 3例急性肝动脉血栓患儿基本情况和手术信息

图1 急性肝动脉血栓患儿肝动脉造影图

表2 3例急性肝动脉血栓患儿治疗方法和随访结果

目前对于肝移植术后早期HAT主要有两种治疗方法： 血管内介入治疗和再次开腹手术。前者包括动脉内溶栓、 PTA和支架植入术。后者包括取栓、动脉重新吻合术和再次移植。肝移植术后早期动脉并发症的治疗方法意见不统一，一些学者认为手术应作为首选治疗方案［11-12］，尤其是肝移植术后超早期患者，并取得了令人满意的结果［13］。一些学者认为血管内治疗更有优势，一些研究报道血管内治疗优于开腹治疗［14-15］，因为它是一种微创的治疗技术，对患者创伤较小，应作为患者早期肝动脉并发症的一线治疗方案。

患儿1、患儿2于术后第6天、第2天发现HAT，考虑患儿术后时间较短，行血管内溶栓/PTA风险较大，遂急诊开腹行肝动脉重新吻合和取栓术，术后患儿肝动脉通畅。开腹手术能彻底清除吻合口处血栓，并解决吻合口狭窄。一些文献报道紧急手术成功患儿移植物存活率高达80%［11-13］。本组1例患儿术后2.5个月出现肝脓肿，经超声引导下脓肿穿刺引流治愈；1例未出现并发症。虽然HAT患儿经手术治疗可以提高移植物存活率，缺血性胆道并发症仍然会发生，但是这给我们提供了进一步治疗机会［13］。

血管内介入治疗可以及时诊断并治疗肝移植术后肝动脉并发症，并且它是一种微创、能够提供多种治疗的技术。血管内介入可以达到明确诊断的目的，而且，如果发现通过肝动脉的血流量减少，可以立即开始治疗。可以在较短的时间开通动脉并使得肝脏血液供应有所改善。血管内介入治疗成功率是81.0% ～ 94.4%［14-15］，儿童血管内治疗的成功也有报道［14，16］。血管内治疗可能引起的并发症的发病率为5.0%～10.0%，包括动脉吻合口断开、血栓形成、远端栓塞、破裂和假性动脉瘤等［14-15］。但是对于血管内治疗的时机仍是一直讨论的问题，一些报告提出肝移植术后的血管内介入治疗最佳时机为7天到3个星期［14，17］，但是并没有达成共识。血管内介入治疗手术重建后最佳安全时间是很难确定的。本治疗组中患儿3于术后第10天行血管内介入治疗，未出现相关并发症。对于肝移植术后血管内治疗，尤其是吻合口部位的操作一定要轻柔，避免因血管内操作导致血管壁损伤。术后3个月出现了缺血性胆道并发症胆管内胆泥，经T管窦道取胆泥和置管支撑引流，肝功能恢复正常。

当然，单纯从治疗效果方面考虑，再次移植是治疗HAT的最有效的方法。但是由于器官短缺日益严重，极少患儿能在短时间内匹配到合适的供肝。而且再次移植的手术创伤大，费用昂贵。为此，我们认为在发生HAT时首先应积极行介入或手术再血管化治疗。儿童肝移植术后HAT无论手术或介入治疗均获得了较好的治疗结果，关键在于早期发现和早期治疗。