肝移植受者胆汁标本中鲍曼不动杆菌构成比和耐药性分析

康永振，沈中阳（.天津医科大学第一中心临床学院，天津3009；.天津市第一中心医院肝移植科，天津3009）

鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii，A.b）是革兰阴性菌中的条件致病菌，近年来感染率逐年上升，已成为医院感染的常见细菌之一［1-2］，且其耐药性日益严重，耐药机制复杂［3-4］，已引起临床和微生物学者的密切关注。而对于接受肝脏移植手术的患者，发生胆道鲍曼不动杆菌感染无疑使病情变得更加复杂，了解其在肝移植术后胆道感染病原菌中的构成比和耐药情况则有利于临床上对胆道鲍曼不动杆菌感染的识别和选择性用药。本研究收集了本院2009年1月至2013年9月间肝移植科送检的1 950份肝移植受者胆汁标本培养结果和药敏结果，对其中鲍曼不动杆菌的构成情况和耐药性进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

应用Whonet 5.6软件对2009年1月至2013年9月本院肝移植科送检的1 950份肝移植受者胆汁标本培养结果和药敏结果进行整理分析，对其中革兰阴性菌、革兰阳性菌、真菌菌株的总构成比和年度构成比进行整理分析，并在此基础上统计鲍曼不动杆菌的总构成比、年度构成比和总耐药情况。

1.2 标本来源

病原学取材来源于T管引流、胆瘘积液的穿刺引流、经皮肝穿刺引流（PTCD）、内镜下鼻胆管引流（ENBD）等， 无菌操作下取胆汁量2 ～ 5 ml，尽快送检。

1.3 标本处理

将1 ml胆汁标本注入营养肉汤培养基，置于35 ℃环境中作增菌培养，待其混浊后，接种于血平板及麦康凯平板，培养24小时。对生长的菌落用全自动微生物生化鉴定仪（VITEK 2）进行鉴定和药敏试验，药敏试验敏感度采用美国标准化委员会标准（CLSI）M100-S19 2009进行结果判断。细菌鉴定采用法国梅里埃的GN和GP卡，真菌鉴定YST卡。药敏试验采用法国梅里埃的AST-GN09和AST-GP67卡，真菌药敏试验采用ATB FUNGUS 3，真菌药敏试验敏感度采用美国标准化委员会标准（CLSI）和欧洲抗菌药物敏感判断标准（EUCAST）进行结果判断。

1.4 药敏试验使用的抗菌药物种类

药敏试验使用的抗菌药物种类有复方磺胺甲噁唑、庆大霉素、高浓度庆大霉素、头孢唑林、丁胺卡那霉素、环丙沙星、美罗培南、哌拉西林、头孢哌酮、氨曲南、头孢噻肟、头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、青霉素、苯唑西林、红霉素、氨苄西林、万古霉素、四环素、克林霉素、左氧氟沙星、米诺环素、呋喃妥因、头孢曲松、利福平、5-氟胞嘧啶、两性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑。

1.5 质控菌株

质控菌株有ATCC25922（大肠埃希菌）、ATCC27853（铜绿假单胞菌）、ATCC25913（金黄色葡萄球菌）和ATCC29212（粪肠球菌）、ATCC22019（近平滑念珠菌）。

1.6 数据分析

所有原始数据用世界卫生组织（WHO）细菌耐药性监测网提供的Whonet 5.6软件进行分析。

2 结 果

2009年1月至2013年9月送检的1 950胆汁标本中，共有1 348份胆汁标本检出阳性病原菌菌株1 436株，其中革兰阴性菌777株，有鲍曼不动杆菌82株，构成比为10.55%（82/777），总构成比为5.71%（82/1 436）。

2.1 鲍曼不动杆菌的年度构成比

2009年至2013年每年的胆汁标本中分别检出鲍曼不动杆菌12株、21株、19株、22株和8株，在同期检出的革兰阴性菌中分别占到第五位、第四位、第四位、第三位和第七位，对应的菌株在同期革兰阴性菌病原菌中的构成比分别是9.38%、10.50%、11.24%、17.32%和5.34%，在同期检出的病原菌总株数构成比分别为5.69%、5.48%、5.29%、10.23%和2.99%，详见表1和表2。

表1 鲍曼不动杆菌在同期检出的革兰阴性菌中构成比

表2 鲍曼不动杆菌在同期检出的所有病原菌中构成比

2.2 鲍曼不动杆菌的耐药情况

药敏结果显示鲍曼不动杆菌的耐药率高，耐药范围广泛，仅对黏菌素敏感，对第3代头孢类抗菌药物头孢他啶的耐药率最高，达87.9%，对头孢哌酮/舒巴坦和头孢吡肟的耐药率分别82.6%和75.7%；对哌拉西林及其合剂哌拉西林/他唑巴坦的耐药率分别为78.8%和72.7%；对碳青霉烯类美罗培南和亚胺培南耐药率分别为81.8%和78.8%；对环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率分别为75.8%和63.6%，对阿米卡星的耐药率低于其他抗菌药物，但仍在30%以上，详见表3数据。

3 讨 论

随着广谱抗菌药物、免疫抑制剂、糖皮质激素等的广泛应用以及侵入性诊疗操作的日益普及，鲍曼不动杆菌正逐渐成为肝移植受者术后胆道感染的主要病原菌之一，胡海清等［5］文献报道，上海长征医院2006年至2007年肝移植受者胆道感染的革兰阴性致病菌中，鲍曼不动杆菌检出株数仅次于铜绿假单胞菌，排到第四位。从表1和表2数据来看，自2009年至2012年，本院肝移植术后胆汁标本中鲍曼不动杆菌的检出株数呈总体上升态势，特别是在同期检出的革兰阴性菌中的构成比，从2009年的9.38%升至2012年的17.32%，成为肝移植术后胆汁培养中继大肠埃希菌之后的第二大革兰阴性病原菌。究其原因，可能与第3、4代头孢菌素和碳青霉烯类抗菌药物在临床上的广泛应用有关［6］。2013年1 ～ 9月从送检的胆汁标本中共分离出8株鲍曼不动杆菌菌株，在革兰阴性菌和总病原菌构成比方面相比之前4年均呈降低趋势，但由于缺乏3个月的资料数据，其代表的临床意义尚不能完全肯定。

表3 鲍曼不动杆菌的耐药率

耐药性方面，从表3可以看出，胆汁标本中检出的鲍曼不动杆菌对除黏菌素以外的多种抗菌药物耐药，耐药率高，耐药范围广。根据2007年至2010 年的《中国CHINET细菌耐药性监测》报道的数据［7-10］，对比国内不同地区医院细菌耐药性变迁的监测数据，结果显示，鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率虽然自2007年的5.3%升至2010年的30.7%，但相比较其他多数测试药物 （耐药率为50.0%～70.0%），耐药率仍为最低，此外，对亚胺培南和美罗培南的耐药率在2007年均低于40.0%，在2010年已接近60.0%。而我们的统计结果显示，本院肝移植术后胆汁标本中检出的鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦以及两种碳青霉烯类药物亚胺培南和美罗培南的耐药率菌明显高于上述文献报道，分别达到82.6%、78.8%和81.8%。究其原因，其一，《中国CHINET细菌耐药性监测》报道的数据鉴测的是国内不同地区多家医院细菌耐药性的数据，而我们的数据来源仅限于本院单中心的数据资料；其二，我们的研究关注的仅仅是肝移植术后患者胆道方面的数据，对于本院其他科室甚至本科室术后患者其他部位鲍曼不动杆菌的感染资料均未有统计。因为在许多报道中一度将头孢与β-内酰胺酶抑制剂联用药物头孢哌酮/舒巴坦以及碳青霉烯类药物亚胺培南和美罗培南作为治疗鲍曼不动杆菌感染的一线用药［11-12］，其在肝移植术后患者胆汁标本中的阳性菌株具有如此高的耐药率足以引起临床工作人员的重视。本组数据中鲍曼不动杆菌对其他类别抗菌药物如3、4代头孢、半合成青霉素、氟喹诺酮类的耐药率与已往报道［13］差别不大，对氨基糖苷类药物阿米卡星的耐药率较其他药物低，可能与临床上的使用减少有关；此外，虽然本组中对黏菌素的药敏试验仅检测2株，但由于临床上检出的对其耐药的鲍曼不动杆菌菌株不多且耐药率基本维持在2%以下［14-15］，临床上进行用药选择时在考虑到其肾毒性和神经毒性后仍可谨慎用药。

总之，近年来，肝移植术后患者胆汁标本中鲍曼不动杆菌的检出株数和构成比正处于上升态势，所检出的阳性菌株对临床常用的抗菌药物耐药率高，耐药范围广，临床选择用药时要根据药敏结果选择敏感性高的抗菌药物，在应用黏菌素时要考虑到其肾毒性和神经毒性，综合患者肾功能和全身情况谨慎用药。