基于新版电子病历的护理文书系统的组成及应用

杨春梅，刘文岐，褚贵洋，海 玲，王 宏

0 引言

护理文书系统（nursing electronic medical record,NEMR）是指护理文书信息的采集、存储、在线帮助和访问，围绕保障医疗安全、提高管理水平、提高护理质量和效率而提供信息处理以及智能化服务功能的信息系统。护理文书系统的建设应满足临床护理工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和安全，切实减轻临床护士书写病历文书的负担，使之有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量。

1 护理文书系统开发目标

1.1 协助护理人员完成医疗护理工作

协助护理人员决定护理诊断、监测及评估患者的生理变化，拟定护理计划，评价护理成果。

1.2 规范护理程序

护理程序包括评估、诊断、计划、执行措施、评价等步骤。

1.2.1 处理文书书写等非临床护理专业工作

协助护理人收集护理资料与记录，避免重复书写，减轻护理人员文书工作负担；统一模板、标准化作业，避免护理人员的素质与认知差异影响护理文书的书写质量；统计分析资料，有系统地收集和整理护理资料库，供护理研究及护理教育发展使用。

1.2.2 协助审查护理品质

文书书写实时质控，通过对护理品质的监测，提升护理品质。

2 护理文书系统的组成及功能

护理文书系统主要包括：体温单、入院（首次）护理评估、评估单、护理记录单、护理计划、健康教育评价单、转科交接单、不良事件及风险申报、护理会诊、护理交接班、待办任务提醒等[1]。

2.1 护理首页

如图1所示，护理首页主要包括：患者的一般情况、心理状态、简要病史、护理体检等入院时需了解的情况。在护理首页记录中主要解决4个问题：（1）实现对风险进行申报。（2）除必须明确的项目外，还收集与护理实时相关的内容。（3）确保输入的结果客观准确。（4）避免使用难以确定的词汇，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等。

2.2 护理病程记录

护理病程记录指护士根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程的客观记录，主要包括：患者的客观病情、实施的护理措施和效果评价等。

2.2.1 患者的客观病情

图1 护理首页录入界面

患者的客观病情包括：患者的主诉、护士的观察及评估到的患者身心状况、患者和家属的要求以及其他重要的检测数据。

2.2.2 实施的护理措施

实施的护理措施包括：护士根据患者病情及医嘱对其实施的治疗、给药措施、基础护理和专科护理的实施、健康教育及安全措施等内容。

2.2.3 效果评价

主要评价采取措施和执行医嘱后，患者的身心反应及效果，包括患者的主要表述和护士观察到的客观变化。

2.2.4 自动提取患者生命体征

所有医嘱、检查检验结果均可导入并根据护理评估及措施自动形成护理记录[2]。

2.3 风险申报

风险申报是指患者在入院前或在院中所表现的风险申报，以及发生的不良事件申报，如压疮申报、跌倒/坠床事件报告、给药错误报告、管道滑脱报告、输血反应报告、烫伤事件报告、药物外渗报告。风险申报是住院护理计划的继续，有助于患者从医院环境中得到更全面的护理治疗，巩固疗效，提高健康水平。

申报程序：由病区护士填写申报内容，提交护士长审核，审核通过后自动传至护理部及其他科室专家护士给予鉴定审核、保存备案。同时，可根据各类事件的申报表形成相应的不良事件统计报表等，如图2所示[3]。

2.4 体温单

通过体温单能了解患者的概况和疾病的好转与恶化，帮助医生对患者进行正确的诊断和治疗，也是制定护理计划、落实护理措施的重要依据，如图3所示。在系统体征信息窗口输入体温、呼吸、脉搏、血压等值后保存，系统自动生成体温单曲线图。这有效解决了手工体温单上容易发生的录入时间与实际测量时间差距较大的问题。录入信息在医生工作站和护士工作站均可查询和打印，为医疗提供了更加详细而准确的信息[4]。

2.5 护理计划

2.5.1 护理目标

系统、科学地为护理对象确认问题和解决问题是一个持续、循环、动态的过程。（1）参考北美护理诊断协会（NANDA）制定的护理诊断标准，护理计划应能维护临床科室的护理诊断结果，协助护士进行临床护理诊断分析。可以护理诊断为基础维护护理常用相关因素、护理目标、护理措施。其中，相关因素按病理生理性（生物或精神）、情境（环境或个人）、心理，与治疗有关的、年龄等进行分类；护理目标维护分为近期目标和远期目标。

图2 风险申报界面

图3 体温单显示界面

2.5.2 护理计划

护士根据护理评估中发现的健康问题制定护理计划，包括确定护理目标，确认护理诊断及相关因素，制定护理措施等。系统将护理措施根据规则转化成护理任务等，如评估任务、体征采集任务等。同时要注意计划过程中患者及家属对效果的反馈，要及时停止实施已完成的项目；对效果不好的护理措施要及时予以修订，并有计划、系统地将患者的健康现状与预期护理目标进行比较并记录[5]。

2.6 护理会诊

护士在遇到本专科不能解决的护理问题或护理技术方面存在疑难问题难以解决时，要申请其他科（专业护理小组）或多科进行护理会诊，以便及时提出解决方案。

2.6.1 护理会诊的应用范围

护理会诊的应用范围包括：呼吸机和气道护理的管理；各类静脉、深静脉穿刺的护理；重症患者、急救患者的抢救配合与护理；各种伤口、顽固褥疮、烫伤、口腔疾患、造口等的护理；新技术、新仪器的操作和应用；透析技术的应用及各种移植的护理；各种导管的护理；心理护理；预防院内感染等。

2.6.2 护理会诊流程

（1）会诊申请。会诊科室的责任护士提出会诊申请，申请单内容包括：会诊患者的基本信息、邀请会诊科室及参加会诊人员姓名，会诊患者的护理病历、原有的护理问题、护理措施实施效果，提出所需会诊的目的和需要专家解决的护理问题。

（2）会诊安排。被邀请科室安排会诊时间及会诊人员，回复给申请科室。

（3）会诊处理。申请科室查看会诊安排，协助邀请科室护士进行会诊。会诊结束后，由被邀请科室录入会诊结果及处理意见，提交回复给申请科室。

（4）会诊评价。申请科室查看会诊处理结果，填写会诊效果评价。

3 护理文书系统应用效果

3.1 缩短了护士书写时间

实施护理文书系统，可使护士从繁琐的事务性工作中解脱出来，缩短了护理文书书写时间，提高了护理质量与患者的满意度，提高了工作效率。

3.2 加强了质量控制

系统应用加强了护理文书形成过程中各个环节的质量控制，使质量管理的重点关口前移到出院前，保证了护士长在查看时整理不符合现行标准的问题，并定期反馈给护士进行改正。

3.3 实现了信息化存储

电子护理文书结束了用纸张记录贮存病案资料时占用空间大、查询难的困境。当需要了解患者资料时，只需输入患者姓名或住院号即可获得其全部资料，有利于患者信息资料的查询与统计，达到了分散输入、信息共享、省时省力、减负增效的效果。

3.4 提高了护士素质

通过使用护理文书系统，拓宽了护理人员的服务本领，使她们扩大了知识面，能更好地了解整个护理流程的所有步骤。同时也培养了护士工作认真负责的品质。

4 结语

护理文书系统实现了分散输入、信息共享，使医院的护理文书资料以数据库的形式保存，大大加强了护理工作，提高了护理方面的医疗质量，增强了患者的就医满意度，促进了医院护理工作上了一个新台阶。

[1] 唐雄，张巨发，徐传新.依托电子病历的病区护理质控管理系统的开发及应用[J].医疗卫生装备，2012，33（7）：52-53.

[2] 夏洪斌，陈薇薇，于敏，等.基于“军卫一号”的护理电子病历系统设计与应用[J].医疗卫生装备，2011，32（5）：45-47.

[3] 严静东，刘立捷，江舢，等.一体化临床护理管理信息系统的研究与实现[J].医疗卫生装备，2011，32（2）：47-49，53.

[4] 刘海峰，张强.临床护理多途径信息管理及相关系统的开发与研究[J].医疗卫生装备，2010，31（11）：6-7.

[5] 徐榕，陈金雄，李妮，等.护理综合管理信息系统的设计和实现[J].医疗卫生装备，2010，31（10）：10-11，13.