子宫内膜异位囊肿破裂MRI分析

原仲晖 金新安 区俊兴 黄炎标 黄开胜 敖振杰

广东医学院附属厚街医院放射科 （广东 东莞 523960）

子宫内膜异位症(Endometriosis、EM或巧克力囊肿)是激素依赖性、周期性妇科疾病，主要见于育龄或绝经前妇女。近几年来，EM发病率逐渐升高，发现EM囊肿破裂并出血的病例也越来越多。EM囊肿破裂出血时，轻者容易被忽视，造成漏诊；重者容易与阑尾炎、盆腔炎等混淆，造成误诊。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集本院2008年3月～2013年6月20例经手术病理证实子宫内膜异位囊肿破裂患者资料。患者年龄16～50岁，平均年龄33岁，高峰位于生育年龄段，病程3个月～20年不等。临床表现包括：周期性痛经，突然发作持续性下腹剧痛，肛门坠胀，性交痛，月经异常，伴或不伴恶心、呕吐、发热等。

1.2 检查与方法 检查前准备，嘱咐患者排尿，使膀胱空虚以消除蠕动所致伪影，以达到图像清晰的效果。检查时，要求患者均匀平静胸式呼吸，用绑带固定于下腹部，以减少盆腔运动伪影。取仰卧位，采用GE公司MR-Signa EXCITE HD 1.5T超导MRI机，通过4通道TORSPA线圈采集信号，扫描范围包括上线约平髂嵴连线，下线约平耻骨联合下缘，层厚5mm，层间距0.5mm，激励次数2～3次，行常规女性盆腔扫描，具体如下：快速自旋回波(FSE)T2加权像横断面，TR 3000～4500ms，TE 100～130ms，矩阵320×256，视野(FOV)32cm×32cm，矢状面同上；FSE T1加权像横断面，TR 400～600ms，TE 8～12ms，其他参数同横断面T2加权像；FSE T2加权像冠状面，使用脂肪抑制技术，其他参数同横断面T2加权像；弥散加权成像横断面，TR6000ms，TE60～80ms，矩阵192×128，FOV32cm×24cm，B=600s/mm2。FSE T1加权像脂肪抑制增强扫描，对比剂采用Gd-DTPA，剂量 0.1mmol/kg，经肘静脉团注后行矢状面、横断面及冠状面扫描；重点观察横断面和冠状面图像，必要时行斜矢状位观察。

2 结 果

所有MRI图像均由两名经验丰富的高年资副主任医师共同阅片分析，结果由笔者整理所得：囊肿MR表现为T1WI、T2WI高信号，T2压脂序列上信号无明显减低的13例，提示亚急性出血，其中伴囊壁不光整、呈不均匀强化的4例，提示破口存在或伴感染可能；4例表现为T1WI、T2WI略低信号和3例T1WI、T2WI低信号，提示为出血的不同时期，其中伴1例囊壁不均匀强化。17例盆腔出现积血征象，MR表现为T1WI等或稍高信号，T2WI高信号为主，其中5例发现肠管或子宫粘连征象。14例出现囊中液液平面影。4例大囊周围多个小囊包绕。2例发现两个一大一小的囊性病灶，之间有血液信号相连，酷似哑铃状；2例单囊内出现分隔。

3 讨 论

3.1 发病机制和病理 EM主要病理为异位的子宫内膜随雌激素、孕激素等激素变化而发生周期性出血、破裂及修复，周而复始，造成其周围组织纤维化的过程。因大体标本病灶呈紫蓝色结节或实质性包块，如巧克力状，因此也被称为巧克力囊肿[1]。笔者认为巧克力囊肿是EM通俗或形象的名称。EM常累及多个器官或组织，最常见的是单侧或双侧卵巢，其次为子宫直肠窝之腹膜。Sampson提出的子宫内膜种植学说是现在子宫内膜异位症较公认的学说之一[2]。

EM特点：EM囊肿是在激素的周期作用下反复出血的过程，因出血时相不同，故磁共振信号混杂。囊肿在月经期显示最为明显，此时囊肿内可同时含有陈旧和新鲜的血液。EM囊肿最常见、最典型的表现为T1WI、T2WI高信号，似脂肪样信号，但T2WI-FS信号未见明显减低，囊内成分为血液，以正铁血红蛋白为主，此时囊肿体积最大，也是最容易发生破裂的时候。当血液含去氧血红蛋白或含铁血黄素为主时，MR表现分别为T1WI、T2WI略低信号和T1WI、T2WI低信号。某处囊壁局部薄弱或外力压迫时，容易发生破裂，并于其周围见相应时期游离血液信号改变。EM囊肿在T1WI中表现为高信号，在T2WI中原高信号区部分或全部信号明显减低，亦是其特征性表现之一，笔者称其为“阴影征”。段承祥等[3]称此征象为“暗影征”。囊肿容易破裂出血，亦能自行修复，所以一般体积较小，可出现多个单房或囊外有囊的表现。囊壁稍厚者，可中至明显均匀强化，笔者认为可能合并感染或与血液反复刺激纤维组织增生、肉芽组织形成有关。

3.2 EM囊肿破裂直接征象 囊肿一般会出现囊壁低信号环形征，低信号环与囊壁上含铁血黄素沉着有关，如在T1WI和T2WI中表现囊壁局部信号缺失或囊壁边缘毛糙、不光滑，局部出现“晕征”或/和“黑铁环”中断，增强后厚薄不均匀的囊壁常呈半环形强化，此为子宫内膜异位囊肿破裂直接征象。有文献称此征象为“囊壁缺口征”[4]。部分有血样信号影突出形成新囊，酷似哑铃状，此类征象，在本组病例中少见。笔者认为这与患者发病时间、检查时间有关，新囊形成可能与血液粘稠度或血液在盆腔间隙不易随意流动有关，此征象可能是“卫星囊”[5]的前期表现。

3.3 子宫内膜异位囊肿破裂间接征象 最主要、最常见的的间接征象就是盆腔积血，少量积血可能出现在囊肿附近或道格拉斯腔，于MR轴位和矢状位容易观察、明确。EM囊肿经长期反复穿孔、修复、出血，造成周围器官或组织不同程度粘连。粘连纤维显示为囊肿与相邻结构分界不清并T1WI、T2WI低信号、相邻结构变形、移位。位于双侧卵巢区的病灶可相互靠拢，可出现“卫星囊”或“囊外囊”，似花瓣状分布；向子宫后方集聚和直肠前壁向前牵扯、边缘尖刺样改变。

3.4 鉴别诊断

3.4.1 与卵巢畸胎瘤鉴别：1、表现为T1WI、T2WI均匀高信号的囊性畸胎瘤，使用T2脂肪抑制技术后，血液和脂肪信号能轻易区分[6,7]；2、含钙化或骨化成份的畸胎瘤容易与子宫内膜异位囊肿中含铁血黄素混淆，在T1WI、T2WI上都可以表现为低信号；3、脂-液分层的畸胎瘤和血-液分层的子宫内膜异位囊肿在常规MRI平扫中有时难以鉴别，但当抑脂T2WI中脂肪成分呈低信号时，诊断畸胎瘤明确。

3.4.2 与复杂性卵巢囊肿伴出血鉴别：复杂性卵巢囊肿伴出血信号复杂，但少有子宫内膜异位囊肿的粘连征、卫星囊征象，注入对比剂Gd-DTPA后囊壁不强化(伴感染可轻到中度强化)，随访观察数月后其信号和大小可出现变化或消失[8,9]。本组误诊4例为复杂性卵巢囊肿伴出血，笔者认为与首次检查中出现异病同影，临床病史不全有关。

3.4.3 黏液性囊腺瘤呈T1WI高信号、T2WI稍高信号，T2WI信号高于水，信号较均匀，增强扫描囊壁及壁结节强化，也可区别于子宫内膜异位囊肿。当肿瘤合并出血时，与子宫内膜异位囊肿鉴别有一定难度[10]。如果患者有典型的痛经病史，可协助子宫内膜异位囊肿的诊断。

总之，女性盆腔或附件区囊性肿块，结合周期性月经期腹痛、月经异常及突然发作下腹剧痛等临床症状、MRI典型血肿征象、EM囊肿破裂直接及间接征象及毗邻结构改变基本能确诊EM囊肿并破裂出血。有助于鉴别其他急腹症，为临床做出正确治疗方案起重要作用。

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[1]吴红珍,江新青,谢琦.女性盆腔肿块的MRI诊断与鉴别诊断[J].中国中西医结合影像学杂志,2007,06:408-410+435.