肝硬化失代偿期患者低氧血症与肝性脑病的相关因素探讨

陈美娅

厦门大学附属中山医院消化内科，福建厦门 361004

肝性脑病是一种由于急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉一体循环分流(以下简称门一体分流)异常所致的、以代谢紊乱为基础的、轻重程度不同的神经精神异常综合征，是急慢性严重肝脏疾病较为常见的并发症之一，是肝脏疾病死亡的主要原因之一。常见的引起肝性脑病的原因有氨中毒学说、细菌感染与炎症反应、γ-氨基丁酸神经递质与假性神经递质学说、低氧血症。低钠血症、锰中毒等。其中缺氧对于肝性脑病的发生发展起到了极其重要的作用，严重的低氧血症往往提示慢性肝病患者预后不佳。该研究主要通过对该院2008年1月—2014年1月期间收治的170名肝硬化患者的血气分析进行统计，探讨其与肝性脑病患者的相关因素及其预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月—2014年1月该院收治的170例肝硬化失代偿期患者作为研究对象：男92例，女78例，年龄21～78岁，平均年龄（46.1±7.5）岁。所有患者均经实验室、临床检查确诊，符合《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》中肝硬化失代偿期的诊断标准[1]，其中乙型肝炎后肝硬化82例，丙型肝炎后肝硬化23例，酒精性肝硬化45例，自身免疫性肝硬化12例，原因不明8例。在上述患者中进行肝性脑病的调查，肝性脑病诊断标准参考2013年《中国肝性脑病诊治共识意见》[2]：是一种由于急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉一体循环分流异常所致的、以代谢紊乱为基础的、轻重程度不同的神经精神异常综合征。

1.2 方法

1.2.1 观察指标 170例患者在住院当日及第2天进行血常规、凝血酶原时间、血生化、血气分析、超声检查。根据患者的临床资料计算肝病模型 (model for endstageliver disease,MELD)分值（MELD 分值 =3.8×loge(胆红素 mol/L×0.058)+11.2×loge(INR)+9.6×loge(肌酐 mol/L×0.011)+6.4×(病因学:胆汁淤积型或酒精性肝硬化为0,其他原因为1)。分组:根据West－Haven肝性脑病分级标准将肝病脑病分为 0、1、2、3、4级（0级：没有能察觉的人格或行为变化，无扑翼样震颤；1级：轻度认知障碍，欣快或抑郁，注意时间缩短，加法计算能力降低，可引出扑翼样震颤；2级：倦怠或淡漠，轻度定向异常（时间和空间定向），轻微人格改变，行为错乱，语言不清，减法计算能力异常，容易引出扑翼样震颤；3级：嗜睡到半昏迷，但是对语言刺激有反应，意识模糊，明显的定向障碍，扑翼样震颤可能无法引出；4级：昏迷，对语言和强刺激无反应。

1.3 统计方法

采用SPSS16.0统计学软件对数据进行处理分析,动脉血氧分析和MELD评分分析采用Ridit法。

2 结果

2.1 不同分级肝性脑病与动脉血氧的关系

在170例肝硬化患者中，PO2>80 mmHg为69例（轻度缺氧），占40.6%；PO2<80 mmHg为101例，占59.4%，其中60 mmHg≤PO2<80 mmHg（中度缺氧） 为39例 (22.9%)，50 mmHg≤PO2<60 mmHg（重度缺氧）为 31例(18.2%)，PO2<50 mmHg（极重度）为 31例(18.2%)。2、3、4级肝性脑病患者动脉血氧分压较0级、1级患者明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；其中3、4级患者动脉血氧分压显著低于2级患者(P=0.00)，见表1。

表1 不同分级肝性脑病与动脉血氧的关系

2.2 动脉血氧水平与MELD分值的关系

与轻度低氧血症组相比,中度、重度、极重度组的MELD分值明显增加(P=0.05);其中重度、极重度组MELD分值显著高于中度组(P=0.00)，见表2。

表2 动脉血氧水平与MELD分值的关系

3 讨论

在长期慢性肝病患者中，低氧血症是非常常见的，据报道，在78%酒精性肝病、100%酒精性肝硬化患者及56%非酒精性肝病患者中，都存在不同程度的缺氧现象[3]。低氧血症严重影响到慢性肝病患者的预后，合并低氧血症的慢性肝病患者若未能进行肝移植手术，5年生存率往往在23%以下[4]。慢性肝病患者低氧血症原因考虑可能与肝细胞代谢功能低下、门体分流，机体不能将血管活性物质(包括血管扩张因子、血管收缩因子)均衡灭活，导致血管活性物质代谢紊乱。血管舒张因子（如一氧化氮、血红素氧化酶、一氧化碳、心房利钠肽、P物质、胰高血糖素、血管活性肠肽、前列腺素、血管紧张素、雌激素）占据主导地位时，易造成肝肺综合症，肺部及全身血管扩张，流经肺部的血液不能充分地氧合，而当血管收缩因子（如内皮素－1、血栓素A2等）占据主导地位，肺动脉持续收缩，导致肺动脉高压，甚至肺血管闭塞，造成动脉血氧下降。

终末期肝病模型(Model for end-stage liver disease，MELD)评分是一个用来评价终末期肝病严重程度的指标，可对终末期肝病短期、中期死亡率进行有效的预测。该院在研究中也发现，重度、极重度低氧血症患者MELD分值往往大于轻度、中度低氧血症患者，这也支持肝硬化患者的缺氧程度与慢性肝病患者预后相关。

而肝性脑病是慢性肝病患者中极其常见的并发症之一，绝大多数肝硬化患者在病程中的某些阶段会出现不同程度的肝性脑病。据国外资料报道，肝硬化患者伴发肝性脑病的发生率至少为30%～45%[5]；在疾病进展期其发生率可能更高[6]。慢性肝病患者一旦发生肝性脑病，则预后不良，其1年生存率低于50%，3年生存率低于25%[7]。目前认为肝性脑病的发生可能与以下几个因素有关：氨中毒、细菌感染与炎症反应、假性神经递质、锰中毒、低氧血症等等。其中血氧在肝性脑病的发生发展中起到了重要的作用。在该院的研究中发现，低氧血症与肝性脑病确实有一定相关性，中度以上低氧血症患者肝性脑病发病率明显高于轻度患者，3级以上肝性脑病患者多合并重度以上低氧血症，其动脉血氧浓度往往低于1、2级肝性脑病患者，差异有统计学意义，提示动脉血氧与肝性脑病的发生及其进展有一定的相关性。至于血氧与大脑的关系，目前认为可能与以下几方面相关：①大脑是对缺血缺氧最敏感的的器官，耗氧量占到了全身总耗氧量的20%以上，当出现缺氧和高碳酸血症时，一方面可导致脑血管自主调节功能障碍，引起“压力被动性脑血流”，脑部血流量减少；②缺氧时脑细胞的能量代谢发生障碍，ATP生成减少，使毛细血管上的钠泵失调，细胞外液转移到细胞内，引起脑细胞水肿，同时脑组织无氧酵解增加，酸性产物堆积，加重脑血管损伤，脑血流量进一步减少，形成脑缺氧→脑水肿→脑缺氧的恶性循环，脑组织的损害不断进行性加重；③目前认为，慢性肝病患者低氧血症往往与体内血管活性物质异常有关，特别是一氧化氮明显增加[8]，体内一氧化氮增加之后一方面导致全身血管扩张，有效血容量相对不足，重要脏器如大脑供血不足，另外，大量生成的NO可致脑毛细血管的表面积增加，引起血脑屏障通透性增加，使肠源毒性物质如氨等扩散增加，在诱发脑细胞水肿的发生发展中起重要作用。

综上所述，肝硬化失代偿期患者低氧血症与肝性脑病的严重程度密切相关，较为严重的肝性脑病其对应的血氧水平也较低，MELD分值也明显上升，提示患者预后较差。因此在临床治疗中需要密切监测患者动脉血氧水平,以便及时评价患者病情和采取相应的治疗措施。

[1]魏来.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)[J].中国病毒病杂志，2011（5）：329-332.

[2]中华医学会肝病学分会，中华医学消化病学分会.中国肝性脑病诊治共识意见(2013 年，重庆)[J].中华肝脏病杂志，2014（2）：81-93.

[3]Maruyama S1,Hirayama C,Maeda K,et al.Development of hypoxemia in alcoholic liver disease[J].Dig Dis Sci，2005 Feb，50(2):290-296.

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[5]Romero-Gómez M,Boza F,García-Valdecasas MS,et al.Subclinical hepatic encephalopathy predicts the development of overt hepatic encephal opathy[J].Am J Gastroenterol,2001 Sep，96(9):2718-2723.

[6]Wakim-Fleming J.Hepatic encephalopathy：suspect it early in patients with cirrhosis[J].Cleve Clin J Med，2011（78）：597-605.

[7]Fichet J,Mercier E,Genée O,et al.Prognosis and 1-year mortality of intensive care unit patients with severe hepatic encephalopathy[J].J Crit Care,2009 Sep，24(3):364-370.

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