上海某医院2011年1至5月住院病例2044份血及体液标本血培养结果分析

赵忆文， 朱召芹， 蔡金凤， 陈海丽， 王茉婴， 胡芸文， 张 军， 宰淑蓓

(1.普陀区妇婴保健院，上海200060;2.上海市公共卫生临床中心，上海201508)

血流感染(blood strain infections，BSI)属严重感染性疾病，为病死的主要原因之一，血流感染的死亡率约为35%［1-2］。明确标本的病原体类型，减少抗菌药物的误用和滥用，将会大大改善患者的预后，降低患者的死亡率，减少医疗费用。现在，引起BSI的病原菌发生变迁，免疫力低下人群不断增加，采集过程中无菌操作不严格造成的假阳性和滥用抗菌药物等原因造成假阴性的现象仍不可避免。近年来，自动化血培养仪器的引进，血培养已成为一种准确可靠的诊断菌血症和败血症的手段之一［3-5］。上海市公共卫生临床中心为获得性免疫缺陷综合征、结核、肝炎等重要传染病的收治医院，本研究采用法国生物梅里埃公司全自动血培养仪和细菌鉴定仪对上海市公共卫生临床中心2011年1至5月血培养标本中各细菌的分布趋势进行分析，以便及时掌握败血症病原菌的分布，为临床抢救危重患者提供有利依据。

材料和方法

一、标本来源

2011年1月1日至5月31日来上海市公共卫生临床中心就诊患者的经血培养仪培养的标本，包括血、脑脊液、胸水、腹水和穿刺液等，共计标本2 044份，其中有231份阳性标本。

二、仪器与材料

仪器为法国生物梅里埃公司的BACT/ALTRT 3D全自动血培养仪及VITEK 2 COMPACT全自动细菌鉴定仪。培养材料为BACT/ALERT®FA培养瓶(中和抗菌药物需氧培养瓶)及BACT/ALERT®FN培养瓶(中和抗菌药物厌氧培养瓶)，可检测标本中的需氧菌、厌氧菌及真菌;鉴定及药物敏感性板为GN卡(革兰阴性杆菌鉴定)、GP卡(革兰阳性球菌鉴定)、YST卡(真菌鉴定)。质控菌株:金黄色葡萄球菌(ATCC 25923、ATCC 29213);大肠埃希菌(ATCC 25922、ATCC 35218);铜绿假单胞菌(ATCC 27853);粪肠球菌(ATCC 29212)。

三、方法

按照《全国临床检验操作规程》［6］进行标本采集、送检、检测和结果上报。

四、统计学方法

采用Graphpad Prizm 5.0统计软件进行统计分析。

结 果

一、标本送检情况

2 044份血培养标本中全血标本占总标本数的41.98%;其次是腹水标本，占标本总数的24.17%;最少的为骨髓标本，仅3份，见表1。穿刺液标本的细菌阳性检出率最高，为38.10%;其次为血液标本(30.74%);细菌阳性检出率最低的为脑脊液标本，仅为8.23%。

表1 2011年1至5月血培养报阳数量分析

二、培养结果

2 044份标本中共分离出231株细菌，均为单一菌种。总阳性检出率为11.30%，其中凝固酶阴性葡萄球菌最多，占总分离菌株的41.13%;其次为真菌，占总分离菌株的18.18%;金黄色葡萄球菌所占比例最少，仅为0.87%。见表2。

三、不同标本中各病原体分离情况

1.全血标本 71份血标本阳性结果中50份为双侧报阳、21份为单侧报阳。36.00%(18/50)双侧报阳结果为肠杆菌，以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及阴沟肠杆菌为主;16.00%(8/50)为凝固酶阴性葡萄球菌;24.00%(12/50)为真菌，以白念珠菌及新型隐球菌为主;8.00%(4/50)为奈瑟菌，包括灰色奈瑟菌等4种不同病原;16.00%(8/50)为链球菌，以唾液链球菌及无乳链球菌为多见。14.29%(3/21)单侧报阳结果为肠杆菌;47.62%(10/21)为凝固酶阴性葡萄球菌;4.76%(1/21)为金黄色葡萄球菌;真菌、链球菌、肠球菌各占10.00%(2/50);另有1份厌氧菌瓶报阳，培养出来为革兰阳性球菌的消化链球菌(厌氧球菌)，占4.76%(1/21)。

2.脑脊液标本 89.47%(17/19)脑脊液阳性结果为新型隐球菌;10.53%(2/19)为凝固酶阴性葡萄球菌。

表2 标本分离细菌病原体分布情况

3.胸水标本 64.00%(16/25)胸水阳性结果为需氧培养及厌氧培养双瓶报阳。8.00%(2/25)双瓶报阳结果为肠杆菌;24.00%(6/25)为凝固酶阴性葡萄球菌;16.00%(4/25)为真菌;肠球菌和链球菌分别占8.00%(2/25);88.89%(8/9)单瓶报阳结果中凝固酶阴性葡萄球菌污染的可能性大;11.11%(1/9)为肠球菌。

4.腹水标本 57.14%(16/28)腹水阳性结果为需氧培养及厌氧培养双瓶报阳。50.00%(8/16)双瓶报阳为肠杆菌;25.00%(4/16)为凝固酶阴性葡萄球菌;链球菌和肠球菌各占12.50%(2/16)。凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌分别占单瓶报阳结果的8.33%(1/12);非肠杆菌科细菌和真菌分别占 33.33%(4/12);16.67%(2/12)为链球菌。

5.穿刺液标本 63.64%(56/88)穿刺液阳性结果为凝固酶阴性葡萄球菌;1.14%(1/88)为金黄色葡萄球菌;链球菌和真菌均占3.41%(3/88);2.27%(2/88)为肠球菌;18.18%(16/88)为革兰阴性杆菌;8%(7/88)为革兰阳性杆菌。

讨 论

本研究中使用中和抗菌药物血培养瓶进行血培养，该培养瓶可以中和患者体内已使用过的抗菌药物，排除了人为滥用抗菌药物的干预，减少了检测结果的假阳性率。我们使用的法国生物梅里埃公司全自动血培养仪集培养、监测于一体，可随时发现阳性结果，为快速检出血中病原菌并为临床用药提供参考［7-8］。

本研究发现，上海市公共卫生临床中心血培养标本中凝固酶阴性葡萄球菌的检出率最高，同时该菌的污染率也高，因此，区分和鉴别该菌是否为污染菌对指导临床治疗有重要意义。空气中的凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌和微球菌很容易污染标本，标本采集时容易黏附着针头带到血培养瓶造成假阳性。因此，单瓶采集标本中培养出凝固酶阴性葡萄球菌，污染的可能性不能排除，特别是穿刺液标本［9-12］。标本采集的质量与培养结果密切相关。血培养标本的采集过程中，消毒(包括皮肤消毒和培养瓶消毒)为首要重视的环节，几个或少量细菌污染会在培养瓶中大量生长，造成假阳性的结果。现代细菌学观点认为凝固酶阴性葡萄球菌具有细菌黏质等致病因子，有一定的致病力，是医院感染的重要细菌，尤其对免疫功能不全患者是重要医院感染易感因素［13］。我们会及时将阳性标本以危急值方式通知病房，并结合临床资料合理地分析检测结果，以免污染菌的药物敏感性结果给患者的病情产生负面影响［14］。

为了鉴别凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌等是否为血行感染中的致病菌，双手双侧采集标本是必须的环节，可以降低因环境污染菌引起的假阳性结果。同时，胸水、腹水、引流液等标本厌氧菌培养对减少假阳性率也有一定的帮助，也为临床判断患者是否为BSI提供依据［4，13］。在本研究中，血标本双测检测阳性率为5.83%(50/858)，单侧检测阳性率为2.45%(21/858)。我们认定全血标本双侧检测阳性为临床判定阳性标准，单侧检测阳性结果可能为假阳性(或为环境污染菌)，建议通知病房再次双侧采集送检，可以减少假阳性率。

本研究结果表明，住院患者易感真菌，主要为新型隐球菌及白念珠菌，还有少量的丝孢子菌，这可能与上海市公共卫生临床中心为获得性免疫缺陷综合征收治医院有关。真菌感染的上升可能与老年患者、结核病及肝炎患者长期使用多种抗菌药物和类固醇激素有关。而且，脑脊液标本均为获得性免疫缺陷综合征患者标本，且血液、脑脊液及穿刺液结果基本上是同一种细菌。

总之，了解医院血及体液标本培养的菌群类型，分析阳性标本培养出的病原谱构成，进行致病菌和环境污染菌鉴别，将有助于指导或帮助医院临床用药，预防菌血症和败血症的发生。

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