雌激素在宫腔镜手术粘连预防中的应用效果探讨

高永星 庄育红

东南大学附属中大医院妇产科，江苏南京 210009

非妊娠引起的宫腔粘连约占9%,如子宫内膜结核,子宫肌瘤挖除术,诊断性刮宫术等。宫腔粘连应及早积极治疗,否则粘连纤维化后分离十分困难。常规的宫腔镜检查发现宫腔粘连（IUA）在人群中发生率为22%[1]，且目前其发病率呈上升的趋势[2]，对患者身心健康和生育能力造成了严重的影响。宫腔粘连引起子宫性不孕的治疗可在宫颈扩张后用探针或在宫腔镜直视下，钝性或锐性分离粘连，之后放置IUD或小号Folley导尿管扩张宫腔并留置10 d，以防止再粘连。术后除抗生素预防感染外，还可加用雌—孕激素人工周期治疗。2个月后复查HSG或宫腔镜宫腔镜下宫腔粘连切除术（TCRA）是目前治疗宫腔粘连的最佳方案[3]，但术后仍存在宫腔再次粘连的可能，故如何解决术后再次粘连仍然是棘手的问题。目前术后加用雌激素显示了较好的应用前景。该研究选择该院2010年1月—2014年1月收治入院的宫腔镜电切术后患者200例为研究对象，旨在观察雌激素在宫腔镜分离后宫腔粘连的疗效与安全性，现报道如下。

表1 两组患者不良反应及疗效情况比较

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究资料根据该院2010年1月—2014年1月收治入院的宫腔镜电切术后患者200例，均行宫腔镜检查及手术，并放置宫内节育器。询问病史：有宫腔操作病史54例，无宫腔操作史者6例。随机分为治疗组和对照组,每组100例。对照组年龄22～47岁，平均31.2岁。就诊原因：月经异常55例，不孕11例。术后宫腔内放置金属圆形IUD。治疗组年龄23～45岁，平均30.6岁。就诊原因：月经异常49例，不孕14例。口服戊酸雌二醇预防宫腔粘连，共服药3个月，定期随诊，治疗结束后复查肝功，并在宫腔镜下行取环术。

1.2 诊断标准

①有宫腔操作、妇科感染、反复自然流产、过期流产病史 ②临床表现:月经减少、月经过少、无月经；周期性下腹疼痛；不孕③ 参照夏恩兰《妇科内镜学》[3]对宫腔粘连分3型：轻度、中度、重度 ④ 中医诊断辩证参照《中医妇科学》[4]、《中医临床病症诊断疗效标准》[5]拟定。

1.3 治疗方法

使用德国WOLF宫腔镜，德国狼牌wolf一体化宫腔镜,型号：8989.412,生产于德国R.WOLF公司，出产公司为广州申和贸易有限公司。患者常规麻醉后，取膀胱截石位，以5%葡萄糖或者5%甘露醇为膨宫介质，以宫颈扩张棒置入宫腔镜诊断。判断宫腔粘连分型后行宫腔镜宫腔粘连切除术（TCRA）。用探针顺方向探查并钝性分离和扩张，在宫腔镜指引下分解粘连，直至宫腔镜能插人为止。术毕常规上“O”型节育器一枚。观察组于TCRA术后第2天开始口服戊酸雌二醇片，9 mg/d，连续服用3月，最后10 d加服甲羟孕酮片，10 mg/d。2组所有病例均于3月后再次行宫腔镜检查，观察术后宫腔粘连情况。

1.4 宫腔粘连分级标准

根据1988年美国生育协会的IUA预后分类：宫腔粘连累及宫腔范围：1/3为1分、1/3-2/3为2分、2/3为4分。预后评价：1～4分为Ⅰ级(轻度)；5～8 分为Ⅱ级(中度)；9～12 分为Ⅲ级(重度)。 继发月经过少：为既往月经出血时间及出血量正常的情况下,月经量＜30 mL者或月经量减少≥1/3原经量,持续时间＜3 d。

1.5 统计方法

数据采用SPSS17.0统计软件包进行处理，计数数据采用百分数表示，率的比较用χ2检验，计量资料采用均数±标准差（）表示，采用t检验。

2 结果

两组患者治疗后肝功能均无异常，粘连治疗前镜下宫腔狭窄呈条状，宫腔两侧壁与双侧宫角及输卵管口均消失，部分宫腔闭锁严重的广泛粘连使宫腔形态完全消失。治疗后基本恢复正常（如图）。观察组子宫内膜厚度为（1.0±0.2）cm,对照组与宫内膜厚度为（0.7±0.3）cm,差异有统计学意义（t=4.296,P＜0.05），且月经恢复正常、月经量少、恢复妊娠情况等与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表 1。

3 讨论

子宫粘连是由于子宫内膜受损后形成部分或全部粘连的病理现象。大约90%的病例因刮宫过度所引起，少数见于急性内膜炎后引起，有时与腺肌症并存。子宫粘连通常可致月经过少，严重粘连可引起闭经。若粘连封闭部分子宫，患者可能怀孕，但易发生流产、早产、异位妊娠、胎死宫内、胎盘植入、胎盘粘连及不孕。自宫腔镜问世以后，宫腔镜下行宫腔粘连切除术（TCRA）是治疗宫腔粘连的最佳方法和标准术式，但是TCRA术后子宫内膜的修复需要一定的时间，并且由于基底层的暴露、出血等原因，因此二次粘连仍有可能发生，故如何防止宫腔镜术后再次粘连是目前尚待解决的棘手问题。戊酸雌二醇能够促进子宫内膜迅速再生，减少宫腔粘连的发生。降低抗凝效应。有研究者对雌性激素进行动物实验研究，证实雌性激素活性能使大鼠子宫内膜增厚，这些研究结果为雌激素能促进子宫内膜增长、治疗宫腔粘连提供了有效的动物实验依据。该临床观察亦显示两组患者治疗后肝功能均无异常，粘连治疗前镜下宫腔狭窄呈条状，宫腔两侧壁与双侧宫角及输卵管口均消失，部分宫腔闭锁严重的广泛粘连使宫腔形态完全消失。治疗后基本恢复正常；观察组子宫内膜厚度0.8～1.2、月经恢复正常88例、月经量少8例、恢复妊娠12例，对照组宫内膜厚度0.4～1.1cm、月经恢复正常69例、月经量少23例、恢复妊娠8例，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。提示雌激素通过其类雌激素样活性促进子宫内膜生长与修复，对减少宫腔粘连的再次发生具有一定的疗效。

另外，对于部分重度粘连患者，宜在腹腔镜或B超监视下操作，以便及时发现子宫穿孔，有作者认为B超监测下更具优点：首先不用切开腹壁，避免了麻醉及腹腔镜的意外并发症，其次腹式B超利用充盈膀胱形成的透声窗，可清楚显示子宫的轮廓、大小、子宫壁厚度及宫腔线，可观察到手术时子宫腔内壁回声改变，看清子宫腔形态，引导手术者正确无误地分离粘连，由于B超的监导，也可避免子宫穿孔的危险。因而利用宫腔镜来分离宫腔粘连是迄今为止最为理想和有效的方法，而雌激素在宫腔镜分离后宫腔粘连的疗效显著，不良反应少，可在临床推广。

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