电视辅助下胸腔镜早期肺癌切除与开放性切除疗效比较

陈 康 艾孜子·阿不来提

新疆维吾尔自治区人民医院胸外科，新疆乌鲁木齐 830001

手术是早期肺癌普遍的治疗手段，对于早期肺癌,主要应用肺叶切除术，以达到根治的目的。传统的肺叶切除术实施的是开胸术。然而，随着手术器械的进步和影像技术的改善，小创伤的视频协助胸腔镜手术（VATS）发展起来，在很短的时间内，VATS被越来越多的应用于早期NSCLC的肺叶切除术中。该研究选取2005年1月1日—2012年10月1日147例实施肺叶切除术治疗早期肺癌的病例，主要目的是对比胸腔镜下早期肺癌切除和传统开胸术手术相比，观察VATS手术疗效和临床并发症可能存在的优势，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾了从2005年1月1日—2012年10月1日，该科进行单个肺叶切除治疗早期肺癌的病例147例。该院收集了患者的基本资料、术前并存症、手术细节资料、住院时间、30 d以内的并发症以及生存率。根据接受开胸术还是VATS(video-assisted thoracoscopic surgery，视频协助胸腔镜手术)，该院将患者分成两组，其中88例进行开胸术，59例进行VATS。开胸术组平均年龄(64.9±12.3)岁，VATS 组 67.111.1 岁（P=0.28）。 开胸术组中女性 45例(51.1%)，男性 43例(48.9%)。VATS 组中女性 30例(50.9%)，男性29例(49.1%)(P=0.97)。两组患者性别、年龄对比差异无统计学意义。

1.2 手术方法

VATS术和开胸术麻醉方式均采用插管全麻。视频协助胸腔镜下早期肺癌切除手术在肺癌侧胸壁第3或第4肋间腋前壁线打孔，腋中线和肩胛下角线打孔，探入电视探头，从前到后分离肺门部叶血管和叶支气管，按解剖分段做肺叶切除，同时做肺门淋巴结切除。对于开胸术，该院在第五肋间隙做传统的后侧部切开，手术解剖是从前到后分离肺门部叶血管和叶支气管。开胸术切口选择在腋前线第3或4或5肋间隙做一个20 cm长手术切口，常规做肋骨切除或肋骨扩张，从前到后分离肺门部叶血管和叶支气管。

1.3 对比指标

术前并存症包括吸烟史、高血压、冠状动脉疾病、慢阻肺、糖尿病、慢性肾功能不全（血清肌酐>1.5 mg/dL）和恶性肿瘤病史。术后并发症包括再次手术、心肌梗死、房颤、延长的空气渗漏（在术后第4天出现）、肺炎（按照Centers for Disease Control(CDC)和预防指南[2]。针对肺炎的改良版的CDC指南包括两次或两次以上X光检查显示新的或加重的浸润、固化、空洞。除了影像学结果外，患者还需有非其他原因引起的发热（>38℃）、白细胞减少、白细胞增多、＞70岁非其他原因引起的精神状态的改变中的一项。还需有一下中的两项：痰量和质的改变；呼吸困难、呼吸急促、咳嗽的改变；干湿啰音；加重的气体交换。

数据分析

1.4 统计方法

使用SPSS16.0软件进行数据分析。除非特别注明，结果均以平均值加p值格式表示，定序和定类数值使用χ2分析，连续数据使用独立样本t检验。Kaplan-Meier精确生存曲线使用log-rank检验计算和对比。生存时间按手术后到死亡或本院登记的最后一次随访时间计算。

2 结果

2.1 开胸组和VATS组两组术前相关基础疾病比较

可以看出两组术前相关基础疾病比较，仅慢性肾功能不全和高血压比较，差异有统计学意义。见表1。

表1 开胸组和VATS组两组术前相关基础疾病比较[n（%）]

2.2 开胸术组和VATS术组手术细节和病灶分布对比

开胸术组和VATS术组在手术时间、呼吸机时间、胸导管放置时间寄住院天数方面差异无统计学意义(P>0.05)。二组患者在术中估计出血量和术后ICU监护时间差异有统计学意义 (P<0.05)，见表3。二组肺癌病灶部分差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表3 开胸术组和VATS手术组手术细节对比分析（）

表3 开胸术组和VATS手术组手术细节对比分析（）

开胸术组VATS术组t值 P值估计出血量(mL)呼吸机使用时间(d)ICU监护时间(d)胸导管放置时间(d)住院时间(d)手术时间(min)255.4±34.60.1±0.00.46±0.06.1±1.47.7±1.5212.7±25.6251.7±31.40.29±0.01.2±0.15.0±0.96.4±1.6228.1±32.21.30.41.980.30.91.40.020.250.030.830.140.07

表4 开胸术组和VATS手术组肺癌病灶部分对比[n（%）]

2.3 手术后相关并发症分析

开胸组和VATS组术后患者愈后均良好，仅开胸组出现一例心肌梗死。VATS组术后再次手术率低于开胸组。VATS组术后肺炎发生率（3.4%）显著低于开胸组（19.3%），两组差异有统计学意义（P<0.05）。两组总生存率高于7.9年，没有显著差异，但都低于50%生存率。VATS组生存时间中位数为4.6年，1年，2年，3年，4年生存率分别为96%，82%，78%，72%。开胸术组生存时间中位数为 7.9年，1年，2年，3年，4年，5年生存率分别为 91%，83%，77%，66%，64%。 见表 5。

表5 开胸术组和VATS组术后并发症对比[n（%）]

3 讨论

综上所述，VATS相对开胸术来说是一种给患者压力更少，同时伤害更小的手术方式，也许能提高生存时间。最近研究表明VATS术4、5年生存率可达63%～97%[2]，大大多于传统开胸术5年生存率46%～65%[3]。微创手术VATS术对患者来说可引起更少的炎症反应，据文献报道[4]，相对开胸术来说，VATS中急性应激炎症反应程度更低，时间更短。研究表明开胸术后肺炎发生率达6.4%～16%[5]，但研究包含60%肺叶切除术、20%楔形切除术和段切除术。仅肺叶切除术，肺炎发生率为9%～16.3%[6]。在食管切除术中可看到相似的由于微创技术带来的肺部并发症的减少。在经胸廓和经食管裂孔食管切除术中，Hulscher和他的同事[7]报道肺部并发症为42.3%，而在Luketich和他的同事[8]微创手术中肺炎发生率仅为7.7%。该院的研究，仅仅针对早期肺癌患者肺叶切除术，同样指出VATS相对于开胸术，术后肺炎发生率更低。VATS组患者相对开胸组术后住院时间和胸导管放置时间均缩短。其他的研究也指出了这一点[9]。

在整个研究中，涉及到胸导管的处理。胸导管的拔出最初的指证除了包括没有气体渗漏以外，还需24 h引流量少于几百毫升。现在该院使用的胸导管拔出指证与Cerfolio相同[1]。早期肺癌患者，VATS组术前有更多的并存症，如高血压、慢性肾功能不全、恶性肿瘤史。患者年龄更大，冠状动脉疾病也更多[10]。开胸组ICU监护时间更短，切除淋巴结更多。VATS组住院时间和胸导管放置时间更短。虽然并存症更多，但两组生存率无明显差异，VATS术后肺炎发生率和再次手术率均低于开胸组，造成VATS组患者满意度更高[11]。

综上所述，VATS术与开胸术术后生存率相似。虽然VATS组术前并存症更多，但术后肺炎发生率更低，安全性更好，适合临床早起肺癌的病例。

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[3]Roviaro G,Varoli F,Vergani C,et al.Long-term survival after videothoracoscopic lobectomy for stage I lung cancer[J].Chest,2004,126(12):725-732.

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[7]Hulscher JB,van Sandick JW,de Boer AG,et al.Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus[J].N Engl J Med,2002,347(33):1662–1669.

[8]Luketich JD,Alvelo-Rivera M,Buenaventura PO,et al.Minimally invasive esophagectomy:outcomes in 222 patients[J].Ann Surg,2003,238(45):486-494.

[9]Ginsberg RJ,Rubinstein LV.Randomized trial of lobectomy versus limited resection for T1 N0 non-small cell lung cancer.Lung Cancer Study Group[J].Ann Thorac Surg,1995,60(34):615–22;discussion 22-23.

[10]Mountain CF.Revisions in the international system for staging lung cancer[J].Chest,1997（111）:1710-1717.

[11]Sugi K,Kaneda Y,Esato K.Video-assisted thoracoscopic lobectomy reduces cytokine production more than conventional open lobectomy[J].Jpn J Thorac Cardiovasc Surg,2000,48(12):161-165.