老年急腹症的早期诊断与治疗

范中宝等

【摘要】 目的 总结分析老年急腹症的早期诊断及治疗的经验。方法 回顾性分析150例老年外科急腹症患者的临床资料。结果 行手术治疗95例， 其中9例术后切口感染， 经切口开放换药后治愈；1例因胃穿孔伴腹膜炎行穿孔修补、腹腔冲洗引流术， 术后因感染性休克死亡；1例因胆囊炎， 胆总管结石， 急性梗阻性化脓性胆管炎行胆囊切除、胆总管切开取石， T管引流术， 术后因感染性休克死亡。55例给予非手术治疗， 其中1例因急性胰腺炎并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）死亡， 3例因感染性休克死亡， 其余51例经积极保守治疗后均治愈。结论 仔细询问病史， 全面细致的查体， 结合必要的辅助检查是老年急腹症早期诊断及治疗的基础， 早期采取快速和创伤最小的手术治疗配合多学科协作治疗是老年急腹症的重要治疗方法， 并可以取得满意的临床效果。

【关键词】 老年急腹症；早期诊断；治疗

【Abstract】 Objective To summarize and analyze the experience of early diagnosis and treatment of senile acute abdomen. Methods The clinical data of 150 cases of senile acute abdomen were retrospectively analyzed. Results Among 95 cases undergone surgery， there were 9 cases with postoperative wound infection healed after open incision dressing， 1 death case due to perforation repair and abdominal lavage and drainage in treating gastric perforation with peritonitis， 1 death case due to septic shock after cholecystectomy， choledocholithotomy and T-tube drainage in treating cholecystitis， choledocholithiasis and acute obstructive suppurative cholangitis. Among 55 cases received non-surgical treatment， there were 1 death case due to acute pancreatitis with ARDS， 3 death cases due to septic shock， and the other 51 cases were cured after positively conventional treatment. Conclusion Careful inquiry， detailed examination and necessarily auxiliary examination are the basis of the early diagnosis and treatment of senile acute abdomen. Early application of rapid and minimally invasive surgical treatment combined with multidisciplinary therapy is the important treatment for senile acute abdomen， and it can provide satisfactory clinical effects.

【Key words】 Senile acute abdomen； Early diagnosis； Treatment

目前我国老年人数量逐年上升， 已进入老龄化社会， 随着这样的老龄化进程，医生们所要面对的老年患者将会越来越多， 其中急腹症是普通外科较常见的急诊之一[1]。老年人的急腹症起病隐匿、症状不典型、预后不佳等特点给普外科医生们的早期诊断和治疗带来了极大困难， 因此有必要对这一问题进行更加深入的探讨。本文就150例老年急腹症的早期诊断与治疗体会进行分析， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析2012年 1月～2014 年 1月于辽宁省人民医院普外一科收治的150例老年外科急腹症患者的临床资料。男97例， 女53例， 年龄60～90岁， 其中急性阑尾炎37例， 肠梗阻21例， 消化道空腔脏器穿孔23例， 胆道感染31例， 腹股沟疝嵌顿7例， 外伤性脾破裂9例， 外伤性小肠破裂4例， 外伤性肝挫裂伤1例， 急性胰腺炎10例， 急性胃肠炎7例。

1. 2 方法

1. 2. 1 早期建立诊断 入院后或者从急诊科即开始快速、有重点的全面检查，主要依靠详细采集病史及缜密的体格检查， 体格检查中尤其注重腹部的触诊， 结合必要的辅助检查， 血、 尿、便常规、电解质、肝肾功、离子、血糖、血、尿淀粉酶， 腹腔穿刺液检查， 腹部、泌尿系、子宫附件彩超检查， 胸、腹部立卧位X线检查、胸腹CT检查， MRCP检查、胃肠镜检查等。根据并存病情况请相关专科会诊，针对各种并存病提出处理意见和注意事项，手术患者由本科与麻醉科综合评估手术风险。

1. 2. 2 治疗 本组老年急腹症患者行手术治疗95例， 55例行非手术治疗。非手术治疗包括禁食水、胃肠减压、洗肠导泻、解痉挛、抗炎补液、止血、抑酸、保肝利胆、抑制胰酶分泌等对症治疗。手术治疗术式：阑尾切除术， 阑尾周围脓肿引流术， 胃、十二指肠穿孔修补、腹腔冲洗引流术， 胆囊切除、胆总管切开取石， T管引流术， 脾切除术， 肝破裂修补术， 胆囊切除术， 小肠部分切除术， 肠粘连松解术， 结直肠恶性肿瘤切除术， 结肠、回肠造瘘术， 疝修补术。急性阑尾炎患者有4例行阑尾周围脓肿引流术， 其余行阑尾切除术。腹股沟嵌顿疝患者2例时间短， 给予手法复位后择期手术治疗， 其余患者因手术及时疝内容物未发生缺血坏死， 均行腹股沟疝还纳加无张力疝修补术。肠梗阻患者小部分行保守治疗症状缓解后诊断为结直肠恶性肿瘤行手术治疗， 大部分患者早期行剖腹探查术、结直肠恶性肿瘤切除术， 结肠、回肠造瘘术。脾破裂患者均急诊行脾切除术。消化道空腔脏器穿孔有3例空腹穿孔给予保守治疗痊愈， 其余20例均行胃、十二指肠穿孔修补、腹腔冲洗引流术。胆道感染行胆囊切除术， 胆总管切开取石、T管引流术、ERCP取石术、内镜鼻胆管引流术 （ENBD）、经皮穿肝胆道引流术（PTCD）。小肠破裂1例行小肠修补术， 其余行小肠部分切除术。外伤性肝挫裂伤、急性胰腺炎、急性胃肠炎均给予非手术治疗。endprint

2 结果

行手术治疗95例， 非手术治疗55例。其中手术治疗患者中9例术后切口感染， 经切口开放换药后治愈；1例因胃穿孔伴腹膜炎行穿孔修补、腹腔冲洗引流术， 术后因感染较重， 感染性休克死亡；1例因胆囊炎， 胆总管结石， 急性梗阻性化脓性胆管炎行胆囊切除、胆总管切开取石， T管引流术， 术后因感染并发多脏器功能衰竭死亡。非手术治疗患者中1例因急性胰腺炎并发ARDS死亡， 3例因感染引起多脏器功能衰竭死亡。其余患者均治愈出院。

3 讨论

老年患者都有不同程度和种类的老年病，易与外科疾病相混淆，容易造成患者或家属的麻痹和忽视， 而且由于器官生理功能的衰退， 老年急腹症患者较一般外科患者更为复杂多变， 其腹部情况往往症状隐蔽或不典型， 但其进展快， 一旦诊断延误、治疗不及时将会导致严重后果[1， 2]。临床上医生在面对错综复杂的老年外科患者时也是难以定论，鉴别诊断困难，医生经验不足时甚至会贻误诊断和治疗， 造成严重后果。老年急腹症的诊断主要依靠病史、体格检查和必要的辅助检查3方面。但由于老年患者症状隐蔽或不典型， 因此要细致全面询问病史， 而且有必要结合家属提供的信息综合分析。腹部查体时腹部要充分暴露至会阴部， 避免遗漏嵌顿疝及睾丸扭转等， 腹部触痛和腹肌紧张是急腹症的重要体征， 腹部查体应细致全面， 注意正确的腹部检查方法， 以便获得准确而有意义的腹部阳性体征。避免一开始按压疼痛明显部位， 会引起全腹疼痛， 混淆或遗漏病情， 查体时注意腹部细微的反应， 同时观察患者的表情变化， 检查时要反复对比检查 ， 但应避免过于频繁， 同时应注意肠鸣音的变化， 直肠指检对于急腹症患者， 尤其是肠梗阻患者， 必须常规检查， 检查时注意指套上是否有血迹， 盆腔有无肿物。急腹症的早期诊断对于普外科医生来说关系到在一定的时间内决定是否手术及手术的方式甚至切口的选择都很重要， 所以在细致全面询问病史、查体的基础上， 还有结合必要的辅助检查。及时完善血、 尿、便常规、血型、凝血功能， 电解质、肝肾功、离子、血糖、血、尿淀粉酶的检查， B超为常规检查项目， 腹部立、卧位X线检查对肠梗阻， 消化道穿孔， 是否有肠绞窄、肠坏死的可能的诊断有重要意义。CT检查不仅有利于诊断， 而且还有利于一些疾病的鉴别诊断。诊断性腹腔穿刺对明确病因， 手术方案的确定有很大的帮助， 本组外伤性脾破裂有1例患者急诊入院时已有休克， 结合外伤史进行了腹穿， 抽出不凝血液， 诊断考虑脾破裂， 急诊手术， 为患者抢救节省了宝贵时间。老年急腹症诊断要及时、准确， 治疗应简单有效， 如需手术患者手术时机的选择应根据不同类型急腹症的病情进展情况决定， 术前要全面分析病情， 必要时请相关科室会诊， 协助围手术期治疗， 手术要速战速决， 对于诊断明确的急腹症如急性阑尾炎， 脏器破裂、穿孔等情况， 应及时手术治疗， 术前如诊断不明确或怀疑有其他腹内脏器病变者， 以选用剖腹探查切口为宜， 嵌顿疝无法复位或不能复位者应及早选择手术治疗， 保守治疗患者治疗期间重点密切观察生命体征及腹部体征， 如经短时间保守治疗后病情无好转且有加重表现者， 应积极行剖腹探查术， 现代腹腔镜技术在各大医院已广泛开展， 也可选择腹腔镜探查。老年急腹症代偿和免疫功能都很差， 加上感染等因素易引起水、糖、电解质代谢紊乱， 呼吸、循环衰竭， 脏器功能衰竭等严重并发症， 因此应重视患者的管理， 严密观察生命体征， 积极治疗原发病， 维持水电解质平衡， 实施好肠外营养， 合理有效地使用抗生素， 积极防治感染， 防止休克， 积极预防各种并发症， 保持呼吸、循环、脏器功能稳定， 提高治愈率[3， 4]。随着科学技术的进步和社会生活条件的改善，医务工作者已经有能力也有必要对老年外科患者尤其是急腹症患者进行积极的干预， 绝大多数老年急腹症的手术治疗效果还是满意的， 老年患者的急腹症进行手术治疗是安全和可行的。对老年急腹症做早期正确的诊断， 及时选择正确的治疗方案， 只要有手术指征， 无绝对禁忌证， 均应及早手术治疗， 这会明显减少并发症， 提高治愈率。

参考文献

[1] Klar E， Rahmanian PB， Bücker A， et al. Acute mesenteric ischemia： a ascular emergency. Dtsch Arztebl Int， 2012， 109（14）：249-256.

[2] Wyers MC. Acute mesenteric ischemia： diagnostic approach and surgical treatment. Semin Vasc Surg， 2010， 23（1）：9-20 .

[3] 王红英， 黄春玉.快速康复外科理念在急腹症围术期的应用研究.临床合理用药杂志， 2011， 4（12）：39-40.

[4] 岳嘉宁， 符伟国. 肠系膜缺血性疾病药物治疗. 中国实用外科杂志， 2011， 31（12）：1089-1092.

[收稿日期：2014-07-03]endprint