七氟烷联合瑞芬太尼对麻醉后认知功能影响的研究

赖忠盟，林蕾，苏健生，张良成

(福建医科大学附属协和医院 麻醉科，福建 福州 350001)

随着外科手术的不断扩展和人们对舒适医疗的追求，全身麻醉已成为当今最主要的麻醉方式，同时与其相关的术后并发症也日益为人们所关注，其中术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是较为常见的麻醉并发症之一［1-2］。POCD主要是指手术、麻醉尤其是全身麻醉患者在术后发生中枢神经系统并发症，认知功能能力及技巧出现障碍，临床表现主要为精神错乱、人格改变以及记忆缺损。如何由提高麻醉安全性，降低POCD发生发生率已受到广大麻醉医师的关注［3-4］。本研究通过对比分析七氟烷联合瑞芬太尼与瑞芬太尼2种方案对患者术后认知功能改变的影响效果，旨在为临床制定麻醉方案提供参考，现将结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象:选取本院外科2013年12月～2014年6月期间于全麻下行“疝修补术”的167例患者作为实验对象，根据麻醉用药方案分成观察组85例与对照组82例，观察组男性43例，女性42例，年龄40～82岁，平均年龄(61.79±8.26)岁;对照组男性42例，女性40例，年龄40～80岁，平均年龄(60.27±8.41)岁，病例入选标准:①患者年龄大于40岁，且心、肺、肝、肾等功能均无明显异常;②ASA为Ⅰ级-Ⅱ级;③排除高血压、糖尿病疾病史。④患者术前无听力以及认知功能障碍;⑤无七氟烷及阿片类药物不良反应史及过敏史。⑥患者及家属知情同意麻醉方案，自愿参与本实验，符合道德伦理要求。2组患者性别、年龄、病情、手术种类、手术时间以及术中出血平均量等基本资料无统计学差异。

1.2 麻醉方法 观察组:①常规术前准备:如控制感染、化痰等对症治疗;术前禁食水8 h，术前30 min盐酸阿托品注射液0.3mg，肌肉注射等;②诱导前常规给氧去氮;③麻醉诱导:咪达唑仑(0.05mg/kg，江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025)+异丙酚(1mg/kg，Fresenius Kabi Deutschland GmbH，国药准字J20080023)+芬太尼(4μg/kg，宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076)+阿曲库铵(0.6mg/kg，葛兰素史克(中国)投资有限公司，注册证号H20090441);④面罩吸氧2～3 min，行经口气管插管，术中机械通气，参数设置如下:呼吸频率为14次/min，潮气量为8mL/kg，PetCO2维持在35～40 mmHg;⑤麻醉维持:采用静吸复合麻醉，吸入七氟烷(浓度为1.7%，丸石制药株式会社，进口药品注册证号H20040586)，并全程监测药物浓度，微量泵持续恒速泵入盐酸瑞芬太尼(每分钟0.15μg/kg，宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197);⑥麻醉维持节段不再单独给药，关腹时停止吸入七氟烷，手术结束后停止给予瑞芬太尼;⑦患者清醒后拔管，不采取催醒剂治疗。

对照组仅应用盐酸瑞芬太尼泵注(每分钟0.25～0.40μg/kg)进行麻醉维持，术毕前20 min给予芬太尼1μg/kg而不吸入七氟烷，其余操作同观察组。

1.3 评价指标及标准

1.3.1 苏醒情况评价:观察并记录2组患者的苏醒时间(停药至唤醒睁眼)、拔管时间(停止泵入麻醉药至拔管时间)，在拔管10 min时依据OAA/S法对苏醒质量进行评分，总分为5分:①正常声音可完全唤醒者为5分;②正常声音呼唤后反应迟钝，语速缓慢者为4分;③在大声或反复呼唤可苏醒，但醒后言语模糊，目光呆滞者为3分;④轻推或轻拍才有所反应，并且无法辨别其言语者为2分;⑤轻推或轻拍尚无反应，嗜睡者为1分。

1.3.2 认知功能评价:在术前、拔管后0.5、1.0、2.0 h及拔管后3.0 h时依据MMSE测试方法进行认知功能评价，总分为30分，包括时间、地点、语言复述、命名、注意力、定向力、计算力以及图形描画等11项内容，MMSE评分越低，认知功能越差。

1.4 统计学方法 采用统计学软件SPSS.19.0分析实验数据，正态计量数据以“±s”表示，计数数据分析用卡方检验，计量数据比较用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组苏醒情况比较 与对照组相比，观察组患者苏醒时间以及拔管时间显著缩短，拔管10 min时OAA/S评分显著升高，差异具有显著性(P＜0.05，见表1)。

表1 2组患者苏醒质量比较Tab.1 Comparison of wake-up quality in 2 groups

2.2 2组患者MMSE评分比较 观察组患者在术后2.0 h时MMSE评分与术前水平接近，而对照组则在术后3.0 h时才恢复到接近术前水平，而且观察组患者拔管0.5 h、1.0 h以及2.0 h时MMSE评分均显著高于对照组，差异具有显著性(P＜0.05)。

表2 2组患者MMSE评分比较Tab.2 Comparison of MMSE score in 2 groups

3 讨论

随着人口老龄化不断加剧，老年患者已成为外科手术麻醉的主要对象，研究表明，高龄是发生POCD的独立危险因素之一［5］，尤其是全身麻醉后，而POCD作为急性精神紊乱综合征，严重降低患者围术期生活质量和预后，因此，积极采取合理措施，降低POCD发生率始终是临床研究的热点［6-7］，但目前关于POCD的产生机制并不完全清楚，多数学者认为其与麻醉和手术密切相关［5，8］。研究证实［9］POCD 与中枢胆碱能系统受到抑制具有密切关系。而目前临床应用的全身麻醉药品对中枢胆碱能系统功能均具有抑制作用，不仅抑制释放乙酰胆碱、抑制突触体摄取胆碱、阻断乙酰胆碱受体，而且减少释放其他神经递质，因此，应用安全性高的麻醉用药对于降低POCD发生风险具有重要意义。瑞芬太尼作为临床一线麻醉用药，Bekker等实验证实［10］应用瑞芬太尼进行手术麻醉的患者术后认知功能恢复情况显著优于应用芬太尼麻醉的患者。七氟烷作为临床新型吸入麻醉药，不仅对呼吸道无刺激性，可控性强，而且体内代谢率低、利于排泄、肝肾副作用小，在临床应用中取得了较为理想的效果［11-12］。赵建洪［13］研究发现七氟烷联合瑞芬太尼静吸复合麻醉不仅能够促进老年患者苏醒，而且能够促进患者术后认知功能恢复。但七氟烷联合瑞芬太尼与单纯瑞芬太尼麻醉影响患者术后认知功能的对比研究，目前鲜有报道。

本研究应用目前临床应用最广的OAA/S评分法及MMSE评分对患者的苏醒质量和认知功能进行评价，结果证实，与对照组相比，应用七氟烷联合瑞芬太尼患者术后苏醒时间及拔管时间显著缩短，OAA/S评分显著提高，并且术后拔管0.5 h及拔管1.0 h MMSE评分显著高于对照组，在拔管2 h MMSE评分提高到术前水平，提示七氟烷联合瑞芬太尼麻醉组患者麻醉后认知功能恢复情况优于单纯瑞芬太尼麻醉组，与文献报道符合［14］。其原因可能有:本研究中多为中老年患者，或多或少的合并COPD或老年性肺气肿，肺泡数量减少，肺顺应性下降，闭合容量增加，七氟烷具有较强的支气管(特别是小支气管)舒张功能，有利于降低气道阻力，改善肺顺应性，从而减少术中术后肺不张与低氧血症，而后者是发生POCD的重要因素之一;七氟烷血/气分配系数低(0.65)，麻醉效能好，可控性强，主要经肺排出，对肝肾等脏器依赖性较低，较静脉麻醉药苏醒迅速，可以提供更稳定的血流动力学水平，同时，麻醉剂量的七氟烷在一定程度上可以降低脑代谢率，而又可轻度增加脑血流，有利于脑组织灌注，从而减轻神经学损伤;七氟烷联合瑞芬太尼可以提供更为稳定的较深的麻醉水平，有研究表明较深的麻醉深度可以减少POCD的发生率［15］。综上所述，七氟烷联合瑞芬太尼相对于单纯瑞芬太尼，更有利于患者术后苏醒及减轻认知功能障碍。

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