不同浓度罗哌卡因配伍咪达唑仑、舒芬太尼对胸外科老年患者术后硬膜外镇痛效果的临床比较

赵江峰，刘华，于鹏，郑晓春

(1.江苏省东台市人民医院 麻醉科，江苏 东台 224200;2.福建省立医院 麻醉科，福建 福州 350001)

目前术后镇痛方法包括口服、皮下、肌注和静脉给予镇痛药和皮下、静脉、蛛网膜下腔和硬膜外自控镇痛及神经阻滞等［1］。但传统术后镇痛药有起效较慢、效果欠佳和不良反应多的缺点，神经阻滞常引起神经血管损伤和药物误入血管等不良后果;而患者自控镇痛有效果满意、给药量少的优点，其中硬膜外镇痛法是临床应用最广泛的方式。罗哌卡因为长效酰胺类局麻药，低浓度时感觉神经和运动神经阻滞分离明显。咪达唑仑为麻醉药，药理作用特点是作用快，代谢灭活快，但持续时间短。舒芬太尼是新合成的强效镇痛药，联合应用于硬膜外镇痛可增强镇痛效果［2-3］。本研究通过观察不同浓度罗哌卡因配伍咪达唑仑、舒芬太尼用于胸外科术后镇痛，以评价镇痛效果，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年9月～2013年9月东台市人民医院胸外科100例手术患者。男42例，女58例，年龄55～68岁，体质量48～87 kg。其中食管癌31例，贲门癌44例，肺癌25例。纳入标准:美国麻醉医师协会(american society of anesthesiology，ASA)麻醉分级Ⅰ～Ⅱ级，全身麻醉复合硬膜外术后镇痛，所有患者均无任何麻醉及手术禁忌症。排除标准:术前合并严重心、肺、肝、肾疾病，中度以上贫血，有硬膜外麻醉穿刺禁忌症，有麻醉或阿片类药物过敏史，长期服用阿片类或非阿片类镇痛药，有严重基础疼痛者。采用双盲法随机分成4组，每组25例。4组患者年龄、体重、手术时间等差异均无统计学意义，具有可比性(见表1)。本研究经过伦理委员会批准并经过患者及家属知情同意。

表1 患者的基本资料Tab.1 Basic data of patients

1.2 方法 术前均采用硬膜外麻醉复合全身麻醉，所有患者全身麻醉诱导前于T6附近行硬膜外腔穿刺，硬膜外头端置管4 cm，注入利多卡因5mL，确定硬膜外阻滞效果后，每15 min测患者感觉阻滞平面，术中硬膜外间断注入2%利多卡因8～10mL维持麻醉。手术结束前15 min硬膜外停止给药。术后连接PCA装置(AP-PCAⅡ型微电脑镇痛泵，美国百特公司)，由患者自控给药。

1.3 镇痛方法 术后镇痛采用不同浓度罗哌卡因(瑞典Astra Zeneca AB，批号:HD 1509)配伍咪达唑仑(浙江九旭药业有限公司，国药准字H20113433)，舒芬太尼(中美合资协和药业有限公司，国药准字051132)，各组罗哌卡因浓度为A组0.10%，B组0.125%，C组0.15%，D组0.175%。咪达唑仑0.3μg/mL，舒芬太尼0.2μg/mL。设定持续输注剂量5mL/h，自控镇痛量每次0.5mL，锁定时间20 min。自手术结束持续观察48 h。

1.4 观察指标

1.4.1 阵痛效果观察术后4 h、8 h、12 h、24 h和48 h患者静息及活动时手术切口的疼痛情况，并记录视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分。VAS标尺长度为10 cm，总共10分，0表示无痛，10分表示疼痛难以忍受，根据被检测者感受疼痛程度作标记，记录VAS评分，VAS评分＜3分为镇痛有效。

1.4.2 神经阻滞程度 改良Bromage分级评分法［4］评定各时点下肢运动神经阻滞程度，0分:双下肢活动自如;1分:双下肢活动自如，但有麻木感;2分:只能屈膝和双脚;3分:只能活动双脚;4分:双下肢不能活动。

1.4.3 不良反应 记录术后胃肠反应、头晕、皮肤瘙痒、尿潴留及呼吸抑制等不良反应。

1.5 统计学方法 应用SPSS 15.0软件进行统计学分析，正态计量资料以“±s”表示，组间比较用方差分析;计数资料以百分率表示，采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后4组镇痛时间点VAS评分比较 A组术后镇痛效果欠佳，比较4 h、8 h、12 h、24 h和48 h5个时间点A组VAS评分与B、C、D组差异有统计学意义(P＜0.05)，B、C、D3组差异无统计学意义(见表2)。

表2 4组术后镇痛时间点VAS评分比较(分)Tab.2 Comparison of VASscores at different analgesic time points in four groups after operation(scores)

2.2 术后4组改良Bromage评分比较 术后A、B、C3组同时间点神经阻滞程度比较差异不明显，A、B、C三组与D组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，D组有1例出现明显运动神经阻滞现象，改良Bromage评分为3.0分(见表3)。

表3 4组术后运动神经阻滞时间点改良Bromage评分比较(分)Tab.3 Comparison of modified Bromage score at different analgesic time points in four groups after operation(scores)

2.3 术后不良反应比较 4组患者胃肠反应、头晕、瘙痒、尿潴留、呼吸抑制等不良反应比较，差异无统计学意义(见表4)。

表4 4组术后不良反应比较Tab.4 Comparison of adverse reactions in four groups after operation

3 讨论

胸外科手术创伤大，应激反应较大［5］，术后疼痛较剧烈，患者保护性减少呼吸幅度而影响肺通气功能;剧烈疼痛限制患者咳嗽、不利于痰液的排出，增加术后肺部感染发生率。而且胸外科手术患者年龄偏大，术前常伴有呼吸系统疾病，术后容易发生严重心肺并发症甚至死亡。硬膜外患者自控镇痛(patient controlled epidural analgesia，PCEA)可有效缓解术后手术切口疼痛，但单独使用易导致运动神经阻滞，影响术后恢复，因此低浓度局麻药复合阿片类药物最常使用。临床上联合用药的优点是能减少2种药物的单一用药浓度，减少不良反应发生率，维持或增强镇痛效果。

罗哌卡因，是一种长效的酰胺类局部麻醉药，对中枢神经系统和心脏的毒性较低，具有外周血管收缩作用［6］。目前已广泛用于临床麻醉和术后镇痛。罗哌卡因术后硬膜外镇痛浓度为0.100%～0.175%，硬膜外持续给药剂量为2～5mL/h;舒芬太尼是阿片类中枢镇痛药，硬膜外镇痛的常用浓度为1μg/mL［7-9］，脂溶性高、起效快、镇痛作用强，其镇痛效果是吗啡的1000倍，椎管内效果为芬太尼的4～6倍［10］，而恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应较少;咪达唑仑硬膜外注射能缓解术后疼痛，呈节段性镇痛特点［11］。本研究发现咪达唑仑与舒芬太尼配伍起效时间短，可减轻胃肠道反应。罗哌卡因、舒芬太尼和米达唑仑的协同作用可以减少罗哌卡因的用量［12-14］。

本研究表明，4组不同浓度(0.100%、0.125%、0.150%、0.175%)的罗哌卡因配伍咪达唑仑、舒芬太尼VAS评分都小于3分，均能提供满意的胸外科术后镇痛效果，B、C、D 3组的镇痛效果均优于A组，提示罗哌卡因浓度增高，联合用药镇痛效果提高。D组术后改良Bromage评分高于其他3组，而且发现1例女性患者出现明显运动神经阻滞(改良Bromage评分为3.0分)，所以0.175%浓度罗哌卡因增加运动神经阻滞的潜在风险。4组患者胃肠反应、头晕、瘙痒、尿潴留、呼吸抑制等不良反应发生例数较少。因此0.125%～0.150%罗哌卡因配伍咪达唑仑、舒芬太尼用于胸外科术后镇痛更为合理。这与国外推荐剂量0.100%～0.150%的罗哌卡因复合舒芬太尼相符。但本研究针对胸外科手术而且选择对象为老年患者具有一定局限性和不足。

综上所述，0.125%～0.150%罗哌卡因配伍咪达唑仑、舒芬太尼用于胸外科术后老年患者硬膜外镇痛效果好，神经阻滞现象和不良反应减少，可作为老年患者硬膜外术后镇痛的有效浓度推广临床应用。但关于罗哌卡因配伍咪达唑仑、舒芬太尼硬膜外镇痛的作用机制，还需设计详细的实验方案进一步观察研究。

［1］严相默.术后镇痛进展［J］.中国疼痛医学杂志，2004，10(6):360-364.

［2］刘北，杨浩波，郭曲练.舒芬太尼或曲马多复合罗哌卡因在剖宫产术后硬膜外镇痛中的比较观察［J］.医学临床研究，2010，27(1):99-102.

［3］刘隆康，邓纯勇.舒芬太尼或芬太尼复合罗哌卡因对高龄患者人工股骨头置换术后硬膜外镇痛效果观察［J］.中国现代药物应用，2013，7(17):19-20.

［4］李兵，王燕琼，苏纲.瑞芬太尼静脉自控镇痛与罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外自控镇痛用于分娩镇痛的比较［J］.临床麻醉学杂志，2012，28(8):781-783.

［5］栾奇，王培，魏朝霞.不同浓度罗哌卡因用于开胸患者术后硬膜外镇痛［J］.临床麻醉学杂志，2013，29(2):190-192.

［6］曾因明，邓小明.麻醉学新进展［M］.北京:人民卫生出版社，2006:901-926.

［7］张晶，卢家凯，卿恩明.地佐辛复合芬太尼用于老年心脏病患者非心脏手术后镇痛效果的观察［J］.心肺血管病杂志，2013，32(4):486-489.

［8］谭平，宁雪，苏凤华，尧永华.地佐辛复合芬太尼用于老年开胸术后静脉镇痛的临床观察［J］.河北医药，2013，35(2):213-214.

［9］何松，吴丹.地佐辛复合舒芬太尼用于术后静脉镇痛的临床观察［J］.中国现代药物应用，2013，7(23):134-135.

［10］敖仁荣.舒芬太尼复合罗哌卡因用于剖宫产术后硬膜外镇痛的疗效观察［J］.现代中西医结合杂志，2013，29(26):2945-2946.

［11］谢锐捷，刘少芬，张松林，等.咪唑安定联合腰硬联合麻醉对妇科手术患者镇静和术后遗忘效果观察［J］.现代生物医学进展，2013，13(21):4155-4158.

［12］Ortner CM，Posch M，Roessler B，etal.On the ropivacaine reducing effect of low-dose sufentanil in intrathecal labor analgesia［J］.Acta Anacsthcsiol Scand，2010，54(8):1000-1006.

［13］肖仁俊，刘爱兰，姚建英，等.地佐辛复合舒芬太尼与罗哌卡因配伍持续硬膜外镇痛临床研究［J］.河北医药，2013，35(02):189-191.

［14］瞿煦临，李江，张巍，等.不同浓度舒芬太尼复合罗哌卡因鞘内注射在剖宫产术后镇痛中的应用评价［J］.现代生物医学进展，2013，13(2):278-280.