后腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管结石的临床分析

张士龙

近年来, 腹腔镜技术因其微创性和高效性已经取代传统开放性手术被广泛应用于输尿管结石的临床治疗。作者在此对河南省郑州市人民医院泌尿外科2010年9月～2013年6月期间行后腹腔镜输尿管切开取石术的临床实例进行研究,具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所选96例患者均经CT、B超、肾盂造影或静脉尿路造影确诊为输尿管结石, 男53例, 女43例, 年龄29～81岁, 平均56.3岁。结石直径11～36 mm, 平均(16.9±5.1)岁。病程1个月～15年, 平均(2.9±0.8)年。结石部位为：输尿管上段52例, 中段44例。临床检查可见明显的肾盂肾盏积水, 结石部位输卵管不同程度扩张, 其中6例合并重度肾积水, 14例合并明显肾功能损伤。治疗史：73例无治疗史,12例行冲击波碎石术无效, 11例行经皮肾镜手术治疗无效。排除标准：有腹部或腹膜后手术史, 有肠粘连症状或有肠粘连诱因, 合并腹膜炎、腹水、全身出血性疾病。根据治疗方法将患者均分为两组, 组别间在上述患者基本资料上差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法 术前进行常规麻醉(气管插管)、消毒, 留置导尿管, 腹腔镜选用Storz型(产自德国史托斯), 进行KUB常规结石定位片。

1.2.1 经腹腔组 患者取侧卧位, 经脐穿刺气腹针, 构建二氧化碳气腹, 压力为2.0 kPa。置入观察镜仔细检查有无腹腔脏器损伤, 其后在观察镜直视下, 于患侧锁骨中线距脐部10 cm上方和下方分别穿刺置入2个trocar。在结肠旁沟处切开腹膜进行后腹腔镜常规手术操作。

1.2.2 经腹膜组 患者呈90°侧卧, 于腋中线髂嵴上方2 cm处做一长2 cm的切口, 钝性分离肌层和腰背筋膜, 进入后腹腔间隙, 用手推开腹膜至前内侧, 构建成能置入水囊的腹膜后间隙。充500 ml左右水于乳胶手套气囊内, 置入间隙内2 min后拔除。在12肋下腋后线部位切开皮肤, 置入10 mm trocar后缝线固定。进入后腹腔后, 仔细探查结石部位,明确病灶后钳夹输尿管以避免结石移动。纵向切开输尿管壁后钳出结石, 对症处理原发性疾病。用导管确认输尿管是否通畅, 后拔除导管, 自切口处将斑马导丝经输尿管插入膀胱,再经导丝将双J管插入膀胱, 其后拔除导丝。将双J管一端插入肾盂, 缝合切口肌层及周围组织。用生理盐水清洗术腔,无明显渗血或漏尿后退出trocar, 缝合切口。

1.3 统计学方法 用SPSS16.0进行数据分析, 计量资料用均值±标准差(±s)表示, 用t检验, 以α=0.05为水准。

2 结果

术后随访2～12个月, 平均随访6.3月, 结果显示, 96例患者术后经B超、肾盂造影复查均显示结石消失, 肾盂积水及肾功能较术前明显好转, 输尿管切口处无狭窄案例, 术后无结石和炎性息肉复发, 手术均成功。并发症上, 经腹腔组出现皮下气肿2例, 经腹膜组出现皮下气肿2例、漏尿各1例,经对症处理后症状均消失。两组在围术期主要观察指标上差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 两组围术期主要观察指标比较［±s， n(%)］

表1 两组围术期主要观察指标比较［±s， n(%)］

组别 n 手术时长(min) 住院时长(d)术中出血量(ml)术后引流管拔除时间(d)并发症经腹腔组 48 71.6±12.6 6.0±2.3 59.3±20.6 4.1±1.7 2(4.2)经腹膜组 48 76.8±16.8 6.2±2.8 57.6±19.8 3.8±1.1 3(6.3)

3 讨论

输尿管结石占泌尿系统结石的比重高达50%, 其中约70%的结石可以由身体代谢自行排出［1］。但不能自行排出的结石(体积大、质地坚硬、结石被肉芽组织包围等)必须经由手术方式取石。腹腔镜取石术自上世纪90年代起开始应用于临床, 经过腹腔镜技术的不断发展, 该种术式治疗输尿管结石的临床疗效被得到广泛认可。本文中, 2中入路方式的腹腔镜手术均成功进行, 手术和住院时间短, 术中出血量小, 术后恢复快, 充分证明了后腹腔镜手术治疗输尿管结石的微创性和高效性。

本文主要对经腹腔和经腹膜后两种腹腔镜术的入路方式进行比较, 结果显示, 两种入路方式在手术效果及主要观察指标上差异无统计学意义。经腹组的操作空间更大, 视野也更加清晰, 容易定位病灶, 且能在取石的同时处理其它病变,但其缺点是找寻输尿管上段及结石时需要游离结肠、切口后腹膜等, 容易干扰腹腔脏器, 导致肠麻痹、腹膜炎、肠管损伤等并发症［2］。经腹膜后途径则比较符合泌尿系统的解剖结构, 入路简捷, 不需切开后腹膜, 不会干扰腹腔, 术中分离的组织较少, 对术腔及周围组织的损伤轻, 能够最大限度的避免术后并发症［3］。但其缺点在于trocar周围易漏气, 容易导致皮下气肿, 操作空间较狭窄, 解剖标志不清, 手术难度加大。

综上所述, 作者认为, 腹腔镜手术治疗输尿管结石的有效性值得认可, 具有更加广泛的临床应用前景。经腹腔和经腹膜后两种入路方式的手术效果均十分理想, 且在临床疗效、微创性和安全性上差异无统计学意义。2种入路方式各有优缺点。腹腔镜入路方式的选择需要术者科学、准确评估患者病况, 更好地选择适应证。该种术式还对术者的手术操作技巧和经验提出了更高的要求, 需要术者不断的提升手术技能,以最大程度地提高手术效果, 促进患者康复,

［1］张旭.后腹腔镜输尿管切开取石术.临床泌尿外科杂志, 2012,18(6):327.

［2］张经中.腹腔镜经腹膜后输尿管切开取石术.中国内镜杂志,2011, 10(10):71.

［3］杨江根.经腹与经腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术的比较.中国微创外科杂志, 2010,6(11):883.