床边血浆置换治疗重症高脂血症性急性胰腺炎的疗效

白刃

高脂血症性急性胰腺炎(hyper lipoidemia acute pancreatitis,HLAP)至1952年被Klaskin报告以来, 越来越受到人们的重视。高脂血症继胆原性、酒精性之后急性胰腺炎的常见病因,其导致的HLAP的重症比例、器官衰竭的发生率和复发率均高于其他原因所致的胰腺炎［1］。HLAP的发病机制尚不完全清楚, 但积极降低血清甘油三酯(TG)的水平, 改善胰腺微循环, 同时降低机体的炎症反应, 认为是治疗HLAP的有效方法［2］。近些年作者采用床边血浆置换治疗重症高脂血症性急性胰腺炎取得一定疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 60例重症高脂血症性急性胰腺炎患者均来自本科2009年1月～2013年10月收治的患者。其中2009年1月～2011年6月收治31例(男22例, 女9例)为对照组；2011年7月～2013年10月收治29例(男21例, 女8例)为治疗组。所有病例符合重症急性胰腺炎的诊断标准［3］；同时24 h内检测血脂伴有TG≥11.30 mmol/L或TG值在5.6～11.30 mmol/L范围内, 但血清呈脂浊者(乳糜状), 排除其他原因所致的胰腺炎；血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍, 影像学提示胰腺有或无形态改变, 排除胰腺癌及其他疾病者。两组治疗前性别、年龄、病程等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)。见表 1。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法 两组患者均给予常规治疗。即禁食、胃肠减压、抑制胰酶活性、补充液体、纠正电解质紊乱及酸碱平衡、改善胰腺微循环、抗生素预防感染, 必要时机械通气和适时肠内外营养支持等综合治疗。治疗组在常规治疗基础上给予床边血浆置换治疗：采用ADM08/ABM型床旁血滤系统及PlasmafluxP2S型血浆分离器(均德国Fresenius公司生产)。设置换入体新鲜血浆为2000～3000 ml；设血流量为100 ml/min；血浆置换速度为20～35 ml/min。在心电、血压、血氧饱和度监护下行右股静脉插入单针双腔中心导管, 建立血液通路。每次行血浆置换治疗前均从管路动脉端注入低分子肝素6000 IU, 以抗凝；给予地塞米松、葡萄糖酸钙以抗过敏。根据病情治疗1～4次, 使血清TG浓度降至5.65 mmol/L以下。

1.3 观察指标 ①记录两组患者一般情况(腹痛、腹胀缓解时间, 住院时间)；记录血浆置换治疗时的不良反应发生情况。②比较两组治疗前及治疗后4 d的急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)。③比较治疗前与治疗后4 d血淀粉酶、血清TG、TNF-α、IL-6的变化。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 组内、组间均数的比较采用单因素方差分析, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 治疗组腹痛缓解时间、腹胀缓解时间及住院时间明显短于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。两组APACHEⅡ评分较治疗前均下降,但两组治疗后4 d APACHEⅡ评分比较差异有统计学意义(P<0.05), 见表 1。

2.2 两组血淀粉酶、血清TG、TNF-α、IL-6的变化比较 两组治疗后血淀粉酶较治疗前有所下降, 但差异均无统计学意义(P>0.05)。两组治疗前TG、TNF-α、IL-6水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后第6天, 两组TG、TNF-α、IL-6水平均较治疗前降低, 但仅治疗组与同组治疗前比较、与对照组治疗后比较差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗组降低更明显。见表2。

表1 两组患者一般情况比较(±s)

表1 两组患者一般情况比较(±s)

注：与对照组比较, aP<0.05

组别 例数 腹痛缓解时间(d)腹胀缓解时间(d)住院时间(d)APACHEⅡ治疗前 治疗后对照组 31 5.37±1.83 7.62±1.43 20.36±4.27 11.2±2.6 9.5±2.9治疗组 29 2.21±1.16a 3.16±1.62a 17.21±2.54a 10.8±2.7 6.7±1.6a

表2 两组血脂变化(±s)

表2 两组血脂变化(±s)

注：与治疗前比较, aP<0.05；与对照组比较, bP<0.05

级别 倒数 血淀粉酶(U/L)TG(mmol/L)TNF-α(pg/mL)IL-6(pg/mL)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 31 362.26±19.37 257.47±23.58 16.7±4.26 8.36±1.85 58.26±9.56 32.56±8.58 78.56±12.12 49.25±10.25治疗组 29 349.64±20.64 185.76±16.89 17.66±4.35 5.01±1.96ab 57.34±9.96 15.46±7.68ab 80.96±14.14 25.02±8.95ab

2.3 不良反应 治疗组在接受血浆置换治疗时出现2例血压下降, 经减慢流量、补液等对症治疗后血压恢复正常, 考虑为血容量不足引起。1例出现荨麻疹, 给予地塞米松5 mg后症状缓解。

3 讨论

临床症状较重、并发症多、易复发、预后较差为特点的HLAP常见于体型肥胖的中、青年男性, 多数具有高脂饮食的不良生活习惯。血尿淀粉酶升高不明显是 HLAP不同于其他类型急性胰腺炎的一个显著临床特点, 据文献报道其原因可能为 HLAP患者血浆中存在抑制血尿淀粉酶活性的物质,导致HLAP患者血尿淀粉酶常无明显升高［4,5］。本临床观察中发现两组患者血淀粉酶较正常参考值高, 但无显著升高,符合文献报道。因此临床中遇到血尿淀粉酶无明显异常的急腹症患者, 注意查血脂水平, 以防HLAP的漏诊。

目前对HLAP的发病机制尚不完全清楚, 主要认为与以下因素有关：①TG被胰腺中的胰酯酶分解为游离脂肪酸(FFA), FFA 激活胰蛋白酶原成为有活性的胰蛋白酶, 胰蛋白酶消化胰腺腺泡, 引起胰腺的自身消化。②高血脂激活血小板, 引起血栓素A2的大量释放, 使得胰腺的微循环障碍, 胰液分泌受阻。③高TG使血液处于高凝状态, 并且脂质颗粒聚集堵塞胰腺微血管, 同样会导致胰腺微循环障碍［5］。

高血脂等各种急性胰腺炎诱因破坏了胰腺的保护功能,引起胰酶异常激活, 产生和释放细胞因子, 并启动了细胞因子的瀑发式反应, 放大了炎症反应［6］。TNF-α是AP时最早升高的炎症介质, 可诱导IL-1、IL-6、IL-8等的产生, 从而导致各种促炎因子的大量释放, 引起“瀑布”效应。IL-6是急性胰腺炎最重要的促炎性细胞因子之一, 它通过促进肝脏释放抗炎症介质作用的保护性蛋白, 诱发急性期反应［7］。王要军等［8］研究表明, IL-6和TNF-α水平可以反映急性胰腺炎的严重度, 与预后相关。

HLAP治疗在禁食水、胃肠减压、抗感染、抑酸、补液、胰酶抑制剂、营养支持等常规治疗外, 还应迅速降低TG的水平, 从而改善胰腺微循环, 阻断HLAP的发生发展。据文献报道, 将TG快速降至<5.65 mmol/L, 可以有效阻止病情的进展［9］。血浆置换是通过血滤机分离出血浆, 弃去具有高浓度脂质的血浆, 同时将分离出的血液有形成分回输体内, 可直接清除乳糜微粒, 使血TG水平迅速下降, 并且使炎性介质、内毒素水平下降, 纠正水、电解质紊乱, 有效地改善患者的内环境紊乱, 从而提高HLAP患者的抢救成功率［10,11］。

从本研究显示, 对HLAP患者经床边血浆置换治疗后,临床疗效(腹痛、腹胀消失)优于单纯常规治疗, 可有效缩短住院时间、显著下降APACHEⅡ评分, 同时迅速降低TG、TNF-α、IL-6的水平, 从而稳定机体内环境, 阻断炎症联级反应, 有效控制病情发展。血浆置换快速降低血脂的作用得到公认, 但其安全性、并发症及最终预后的影响一直存在争议［12］, 同时其昂贵的费用, 不能普遍应用于基层临床。从本研究结果看, 21例患者接受血浆置换治疗过程中2例出现低血压, 1例出现荨麻疹, 均对症处置后好转, 对治疗效果未造成影响。

综上所述, 床边血浆置换能使HLAP患者受益, 且安全有效, 值得临床推广。

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