关节镜下双排锚钉缝合治疗肩袖损伤的临床疗效观察

陈孙裕 李坚 肖展豪 潘玲

[摘要] 目的 探讨肩关节镜下双排锚钉缝合方法治疗肩袖损伤的手术方法、技巧及疗效。方法 2010年10月—2012年6月，对28例肩袖损伤患者，术前均拍摄肩关节正位、冈上肌出口位X线片及MRI检查。所有患者在关节镜下肩峰成形与肩峰下滑囊切除后，采用肩关节镜下双排缝合锚钉缝合修复肩袖，使用美国加州洛杉矶大学（UCLA）功能评分标准进行术前和术后功能评估。结果 28例患者获得6～14个月的随访，平均9.8个月。肩关节功能UCLA评分标准评估：术前平均为12.7分，术后为34.5分；其中优24例，良4例。术后疼痛完全消失有23例，偶感轻微疼痛或不适者有3例，剧烈运动或特殊动作疼痛者有2例，所有患者最终对手术效果满意。结论 双排缝合锚钉固定是修复肩袖损伤的有效方法，该方法固定牢靠，有效增大腱骨接触面，促进肩袖-骨的愈合。

[关键词] 关节镜；肩袖损伤；锚钉；腱骨愈合

[中图分类号] R743 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）01（b）-0024-02

肩袖撕裂是最常见的肩关节损伤之一。约占肩关节各种相关病变16.9%～40.3%的肩袖损伤常见于中老年患者[1]，可导致肩关节疼痛和严重的关节功能障碍，对患者的生活质量造成严重影响。随着关节镜技术的发展，越来越多的外科医师采用关节镜下肩袖锚钉缝合固定术，目前双排锚钉进行肩袖修复已被大多数学者认同。为探讨肩关节镜下双排锚钉缝合方法治疗肩袖损伤的手术方法、技巧及疗效，该科于2010年10月—2012年6月间采用双排锚钉缝合技术技术修复肩袖损伤共28例，手术疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的28例肩袖损伤患者为研究对象，该组年龄38～64岁，平均年龄51岁；左肩17例，右肩11例。术前病程为4个月至3年，平均18个月。肩关节活动受限、疼痛、有疼痛弧，抬举无力为患者术前的主要症状。术前采用正规保守治疗无效果。术前常规行术前均拍摄肩关节正位、冈上肌出口位X线片及MRI检查。X线检查可提示肩峰形态有无异常；MRI检查均提示肩袖损伤、关节腔积液。

1.2 手术方法

该组病例均采用沙滩椅位，全麻，对动脉进行监测并控制性低血压。术前标记出骨性标志用记号笔并确定肩关节镜穿刺点。术中使灌注泵维持灌注，保证术中视野清晰。建立关节通道及探查：入关节镜置入是从肩关节常规后方入路，首先对肱二头肌腱，盂肱关节，盂唇及关节囊等进行检查，检查有无损伤；然后肩峰下间隙置入关节镜，将肩峰下表面肩峰前缘、内缘及外缘暴露，对肩袖损伤情况进行探查。根据关节镜下所见肩袖撕裂可分为4种类型：①新月形撕裂；②“L”形撕裂：有沿着肩袖止点方向的横轴裂缘和纤维方向的长轴裂缘； ③"U"形撕裂：是向内侧回缩的较大撕裂，撕裂的顶点在关节盂水平；④巨大的、回缩的、不能移动的撕裂：又可分为"L"形和新月形两种亚型，撕裂范围后者往往更广，有更大的修补难度，要获得撕裂缘的活动度需要间隙分离技术进行。常规行肩峰成形术，减少术后关节撞击后出现肩袖再损伤。肩峰成形后使肩袖止点新鲜化，软骨边缘垂直置入两枚内排锚钉，锚钉尾端的缝线水平褥式穿出肩袖足印的近侧，肱骨肩袖止点远端拧入外排锚钉，将内排线交叉后将肩袖压在肱骨的肩袖足印上，修复损伤的肩袖。术后常规肩关节支具固定制动；术后14 d伤口拆线。

1.3 术后康复

术后常规肩关节支具固定制动，术后14 d伤口拆线。划圈活动及被动屈伸肘关节在术后第1天开始进行，使锻炼对修复部分的压力最大限度的减小，患肢高举过头的动作在术后6周内不得进行。6周后，将悬吊带固定去除，患肢被动伸展过头活动开始进行，屈曲伸展于仰卧位进行。同时内旋伸展运动也可以开始进行。肩关节周围肌力训练开始于术后12周。开始主动活动要在患肢力量允许的情况下进行。但是术后6个月内，不可行剧烈活动。

2 结果

该组获得随访28例病例，随访时间6～14个月，平均9.8个月。采用美国加州洛杉矶大学（UCLA）功能评分标准进行肩关节功能评估。术前平均为12.7分，术后为34.5分；其中优24例，良4例。术后疼痛完全消失有23例，偶感轻微疼痛或不适者3例，剧烈运动或特殊动作疼痛者2例，术后复查X片，无复发，无锚钉拔出，肩关节稳定性良好，活动度明显改善。所有患者对手术效果满意。

3 讨论

肩部功能障碍的主要原因就是肩袖撕裂损伤，外伤学说和退变以及肩峰撞击学说是其病因主要的两种学说。取得满意疗效的基本条件是正确诊断、及时处理、术后系统的康复锻炼；反之，合理有效的治疗未尽早采用，最终会出现关节不稳定或继发性关节挛缩症，导致关节功能的病废的肩袖性关节病[2]。肩袖修补术能有效地缓解疼痛症状，改善肩关节功能。

肩袖修复的固定多采用单排锚钉缝合，一些缺陷随着时间的推移逐渐暴露出。Apreleva等[3]最近研究表明一个复杂的三维结构附着在肩袖在肱骨处，单排固定由于锚钉的点接触固定，只能覆盖肩袖足印的65%，不能使肩袖的正常功能完全重建。与单排固定相比，双排固定被认为可以覆盖几乎100%的足印区，其降低张力的同时提供了更多的腱骨接触面积，同时可以增加初始固定强度，减少间隙形成。双排重建技术内、外两层双排固定肩袖残端，肱骨头贴近关节面外缘处是内层的固定，大结节内缘骨床的外侧面是外层的固定，从而双重固定整个肩袖，其加大固定面积可以促进愈合，增强所修复肌腱的强度。该组均采用双排锚钉缝合肩袖损伤，临床观察表明，双排锚钉固定缝合肩袖，可牢靠固定肩袖，术后随访，疗效满意。由于双排重建增加的第二排的固定，增加了固定点，这样就使重建组织的初始强度增加了，每一个锚钉所承受的负荷减少了，修复肩袖的机械强度和功能得到了改善，使其能更好的在解剖点上愈合。Burkhar[4]的研究表明，利用缝线桥技术可以有效地分散缝线的剪切力和扭转力，从而达到更好的缝合固定效果。

作为治疗肩袖损伤首选的关节镜手术，单排缝合、双排缝合等是其缝合方式。双排固定技术不仅使固定强度增加了，同时大大增加了肱骨大结节与肩袖肌腱断端的接触面积，更有利于腱骨愈合，术后可获得满意效果。生物力学试验也证实缝合桥双排固定技术比其他关节镜修复技术固定强度更大，效果更好[5-6]。但双排固定修复需要更多的内植物并花费更长的手术时间，由于双排缝合固定在国内的使用时间较短，使双排固定技术的优势更多停留在理论上。目前研究显示，双排固定技术有令人满意的短期疗效，有待于进一步临床观察其长期疗效，还需多中心、大样本的临床随机对照观察来确定性比较单、双排固定。

综上所述，对于肩袖损伤的临床治疗，采用关节镜下双排锚钉缝合的方法，具有固定牢靠、有效增大腱骨接触面、促进肩袖-骨愈合的特点，适合在临床上推广应用。

[参考文献]

[1] 孟宪忠.肩袖损伤的诊断与治疗方法探讨[J].中国中医药咨询，2010，2（31） ：343-344.

[2] 万小敏.肩袖损伤诊疗进展[J].亚太传统医药，2008，4（12）：129-131.

[3] Apreleva M Ozbaydar M， Fitzgibbons PG. The effect of the reconstruction method on three-dimensional repair site area[J].Arthroscopy，2002.，18（5）：519-526.

[4] Burkhart SS， Cole BJ. Bridging self-reinforcing double-row rotator cuff repair： we really are doing better[J]. Arthroscopy，2010，26（5）：677-678.

[5] Park MC，Tibone JE，ElAttrache NS. Biomechanical assessment for a footprint-restoring transosseous-equivalent rotator cuff repair technique compared with a double-row repair technique[J].J shoulder elbow surg，2007，16（4）：469-476.

[6] Park MC，Tibone JE，ElAttrache NS. Footprint contact characteristics for a transosseous-equivalent rotator cuff repair technique compared with a double-row repair technique[J].J Shoulder Elbow Surg，2007，16（4）：461-468.

（收稿日期：2013-11-27）